商业保险细则

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1、商业保险细则保险责任保额责任说明交通意外险民航客运班机70万被保险人以乘客身份乘坐民航客机期间遭受意外伤害事故而导致身故或伤残，给付保险金70万元客运列车、客运轮船20万被保险人以乘客身份乘坐客运列车、客运轮船期间遭受意外伤害事故而导致身故或伤残，给付保险金20万元客运汽车10万被保险人以乘客身份乘坐客运汽车（包括电车、出租车、公司班车、地铁、轻轨等城市轨道交通工具）期间遭受意外伤害事故而导致身故或伤残，给付保险金10万元意外伤害意外身故10万意外事故发生之日起180天内，导致身故，赔付10万元意外残疾1

2、0万意外事故发生之日起180天内，导致残疾，按比例给付，最高给付10万元附加住院医疗补偿5千因意外伤害事故或疾病在保险公司指定医院住院诊疗时，保险公司以符合当地社会医疗保险管理规定的各项合理且必要的医疗费用中由被保险人负担的部分为基数附加门诊医疗补偿2千被保险人因意外伤害事故或疾病在保险公司指定医院进行门诊治疗时，保险公司以符合当地社会医疗保险管理规定的各项合理且必要的医疗费用中由被保险人负担的部分为基数由于门诊保险和住院保险报销的人数相对较多，所以在这里着重讲一下门诊和住院报销时需要注意的事项：一、门诊

3、保险注意事项1、保险公司给予报销的门诊费用是符合社保规定的必要合理费用，包括药费、治疗费、检查检验费、特殊检查治疗费、门诊手术费等社会医疗保险认可的费用，门诊用药必须是医保范围内的药。2、扣除“门诊医疗补偿年免赔额”300元（即在保期内前300元是不能报销的）。3、按“门诊医疗补偿支付比例”80%给付门诊医疗补偿保险金，每次门诊实际赔付额不超过400元，年最高实际赔付额不超过2000元。4、同一原因导致的连续门诊治疗（两次门诊时间间隔均在三日（含）以内）视为同一次门诊。5、必须在保险公司规定的定点医院看病

4、才能报销（见保险公司定点医院名单），若定点医院推荐到专业医院（不在定点医院内）看病，请提前填写《非定点医院住院申请表》（到人力资源部领取）向保险公司申请。6、门诊保险报销提交的资料有：（1）员工自己准备的资料：门诊手册、门诊票据、门诊诊断书（医院盖章）、身份证复印件（第二代身份证正反面印在同一面）、建设银行存折复印件。（2）到人力资源部填写的资料：《理赔申请表》、《理赔业务授权委托书》。7、示例：员工享有单位为其承保的门诊费用报销，保额2000，年免赔额300，次赔付限额400，赔付比例80%。员工张某在

5、2月1日在指定医院因急性胃肠炎门诊花销500元，2月5日门诊又花了300元。（符合社保用药规定）应赔付：第一次：(500-300)×80%=160元第二次：300×80%=240元共赔付：160+240=400元二、住院保险注意事项1、住院医疗费用是符合社保规定的必要合理费用，包括床位费，诊疗费，护理费、手术费、麻醉费、手术中所用的手术材料费及手术室设备使用费、药费、治疗费、输血费、辅助检查费等社会医疗保险认可的费用。2、保险公司赔付金额是社保赔付之后的自负部分（门槛费、统筹自负、高额自负）。3、按“住院

6、医疗补偿支付比例”80%给付住院医疗补偿保险金，年最高实际赔付额不超过5000元。4、必须在保险公司规定的定点医院看病才能报销（见保险公司定点医院名单），若定点医院推荐到专业医院（不在定点医院内）看病，请提前填写《非定点医院住院申请表》向保险公司申请。5、保险报销提交的资料有：（1）员工自己准备的资料：医疗诊断书（医院盖章）、住院医保收据、费用明细或清单、出院记录（或出院小结）、身份证复印件（第二代身份证正反面印在同一面）、建设银行存折复印件。（2）到人力资源部填写的资料：《理赔申请表》、《理赔业务授权委

7、托书》。6、示例：员工享有单位为其承保的住院费用报销，保额5000元，赔付比例80%。员工A因病住进三级医院，总花销30000元（全部符合社保用药）。应赔付：门槛费：850统筹自负：(30000-850)×15%=4372.5赔付总计：(4372.5+850)×90%=4700.25三、其他注意事项1、与保险公司签订的保险合同为一年，以后每一年续保一次，保险期限为每年7月2日到下一年7月1日。2、商业保险每月报销一次，具体报销时间，人力资源部会提前通知。3、员工只有在转正之后才享受商业保险。四、责任免除医

8、疗费用由下列原因之一所致的，保险公司不给付保险金：1、被保险人于保险合同生效日（若续保，仍以第一个生效日为准）之前存在的疾病（或症状）或其复发所致，但在投保单上告知并经我们同意承保的，不在此限；2、保险合同生效日（若续保，仍以第一个生效日为准）起三十天内被保险人所患的疾病（或症状）或其复发所致的住院；3、投保人对于被保险人的故意行为；4、被保险人自杀、故意自致的伤害、参与殴斗、犯罪、拒捕或服用、吸食、注射毒品；5、被保险人无有