狂犬病的预防和免疫

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1、狂犬病的预防和免疫浙江省疾病预防控制中心传染病防制所卢苗贵狂犬病毒及狂犬病2009年国际病毒分类委员会：狂犬病毒属包括已知的七个基因型的狂犬病毒、以及从中亚、东西伯利亚和高加索地区蝙蝠中分离的未定型的Aravanvirus(ARAV),Khujandvirus(KHUV),Irkutvirus(IRKV)andWestCaucasianbatvirus(WCBV)；2010年报告一种新的狂犬病毒；这些病毒也引起人类狂犬病样致死性脑炎。狂犬病毒及狂犬病狂犬病毒属分为两个遗传谱系(I、II)：目前应用的疫苗产生抗遗传谱系II的病毒的保护水平，依赖于这些病毒与疫苗株病毒之间遗传距离的远近

2、。对于新分离的狂犬病病毒的预防，无论目前应用的疫苗或免疫球蛋白，都未曾进行过评估，有可能无法进行有效的保护。狂犬病全球流行概况目前除了少数隔离地区和岛屿外，几乎所有大陆都有狂犬病流行。WHO资料显示，全球每年报告死于狂犬病例超过55000,其中绝大多数发生在亚洲和非洲，而且大部分发生在农村虽然所有年龄段人群对于狂犬病均易感，但狂犬病在小于15岁年龄段人群更为常见。在坦桑尼亚的北部，15岁以下年幼儿童的狂犬病发病率为成年人的3‐5倍。在美洲，犬类传播的狂犬病已经基本得到控制，但其他野生动物传播的病例仍时有发生。狂犬病全球流行概况几乎所有哺乳类动物对狂犬病毒都易感,易感程度有差异:从食

3、肉目到翼手目依次为：犬、狐狸、豺、小狼(山狗)、浣熊狗、臭鼬、浣熊、猫鼬和蝙蝠。全球范围98%以上人狂犬病死亡是因暴露于感染的犬所致。每年暴露于犬的病例数以百万计，数万死亡的人狂犬病是因为没有接受暴露后治疗(PEP)。在亚洲和非洲，5–14岁年龄段人群约有40%接受PEP，其中绝大多数是男性。在泰国，由于广范围犬的免疫和应用人的暴露后预防治疗显著减少了狂犬病死亡人数。狂犬病的经济负担地方性狂犬病死亡的人数约为55000例/年。病人承受的PEP治疗费用几乎占控制狂犬病总费用的一半。而病人的负担能力是最差的。2005年，全球预防狂犬病的支出估计超过10亿美元。PEP的频率和费用预计会在

4、所有存在犬狂犬病的国家大幅上升，尤其在使用更安全有效的CCVs取代神经组织疫苗的国家。狂犬病的免疫及其保护机理暴露后是否发病取决于很多因素：暴露的部位和严重程度、进入伤口的病毒含量和类型(基因型和生物型)及接受PEP时间。先天性免疫(基础免疫,包括非特异性抗病能力)和获得性免疫(高度特异性细胞和体液免疫)对于保护病人防止狂犬病发生均发挥作用。PEP的主要目的是中和/消除在暴露时入侵机体的狂犬病病毒，实现这个目的需要尽快提高狂犬病中和抗体(RVNA)的含量。因此，保护性免疫反应关键是确保有可以发挥保护作用的抗狂犬病的RVNA。初次免疫后7‐14天，RVNA几乎总是可以检测得到(获得性

5、免疫)。由于人狂犬病不可避免的死亡结果，疫苗接种的初期注射狂犬病免疫球蛋白(RIG)的目的在于提供额外的保护(被动免疫)，特别是严重或多处暴露的病例。狂犬病疫苗应用情况：全球每年约1.5亿人次接受暴露后预防，这些人大多数生活在中国和印度。如果不进行暴露后预防，估计在非洲和亚洲每年约有327000人死于狂犬病。在非洲和亚洲，狂犬病暴露后预防的现有水平每年能防止约272000人的死亡。从1885年巴斯德用狂犬疫苗治愈第一名被疯狗咬伤的患者开始,经过40多年的发展，已经证实浓缩和纯化的细胞培养及鸡胚组织狂犬病疫苗(统称为CCVs)可以安全有效预防狂犬病,这些疫苗已经应用于世界范围数百万人

6、。狂犬病疫苗免疫反应机理研究表明狂犬病疫苗通过MHCⅡ的机制刺激B淋巴细胞和CD4+细胞，诱导产生保护性免疫反应，包括活化淋巴细胞和CD4+抗体分泌浆细胞、中和抗体趋入神经系统(CNS)组织→中和并消除病毒→保护暴露者防止疾病发生。RVNA偶尔也有可能清除CNS中的狂犬病病毒。接种狂犬病疫苗后，产生的抗病毒抗体包括抗G蛋白中和抗体、抗病毒其它蛋白的抗体；其中抗N蛋白抗体虽然不能中和病毒但在产生保护性体液免疫反应中起着重要作用。WHO建议狂犬病疫苗免疫后有效保护抗体水平为0.5IU/mL，但在人类仍然没有明确认识到能够保护抵抗狂犬病的具体的抗体水平数值。不同人群的免疫反应狂犬病疫苗几

7、乎对所有人群均产生有效免疫，除了一些CD4+细胞非常低的病例(HIV感染者)。截止目前，世界范围内报告接受WHO推荐的PEP治疗方案的病例极少发生狂犬病死亡。服用氯喹抗疟疾治疗病人：皮内途径注射狂犬病疫苗产生低水平抗体，因此对于这样的人群建议采用肌肉注射途径进行疫苗接种。不同人群的免疫反应婴幼儿和中老年人群观察260个11～25岁年龄人群接受6针剂程序PEP，与接受同样免疫程序的50岁左右年龄人群比较，52%的50岁以上年龄人群产生的RVNA滴度显著低于年轻的对照人群