关于印发《市西苑医院(传染病医院)处方点评制度及实施细则》

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1、关于印发《十堰市西苑医院（市传染病医院）处方点评制度及实施细则》的通知院属各科室：根据卫医管发[2010]28号“卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知”文件精神，为进一步完善和落实我院处方点评制度，加强医院人员在医疗活动中做到规范执业，合理用药，树立医院良好形象，推行医院可持续发展，特制定本细则，请各科贯彻执行。附一：十堰市西苑医院（传染病医院）处方点评制度及实施细则附二：十堰市西苑医院（传染病医院）处方点评工作表二○一一年月日主题词：处方点评制度实施细则通知抄报：市卫生局十堰市西苑医院办公室年月日印发共印份10附一：十堰市西苑医院（市传染病医院）处方点评

2、制度及实施细则一、总则1、为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章，制定本细则。2、处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性即用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等进行评价，发现存在或潜在的问题，制定干预和改进措施并实施，促进临床药物合理应用的过程。3、实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。二、组织管理

3、1、医院处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由医务科、药械科和门诊部共同组织实施。2、根据我院实际情况，处方点评专家组由医院药械、临床医学、医疗管理等人员组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。专家组成员如下：10组长：胡茂胜成员：王彦国徐寒冰李忠宝袁修德乐文随林花王轶三、处方点评的实施1、抽样方法：每月第二周抽取上月处方及出院病历。门诊处方（草药处方除外）及出院病历随机抽样。2、抽样率：门（急）诊处方的抽样率不应少于总处方量的10%（占比：草药处方10%、急诊科处方10%，其它处方80%），且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计

4、）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于15份。3、处方点评小组按照《处方点评工作表》（附件二）对门急诊处方进行点评，每月由专家小组成员4人以上进行综合点评。4、根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病药物的使用情况进行处方点评。5、处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，点评结果由药械科存档，每季通报一次。四、处方点评标准1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。2、不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。3、有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：10（1）处方的前记、

5、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（6）未使用药品规范名称开具处方的；（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（10）开具

6、处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（11）单张门急诊处方超过五种药品的；（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；10（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。4、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型

7、或给药途径不适宜的；（4）无正当理由不首先国家基本药物的；（5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的；（7）重复给药的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用药不适宜情况的。5、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。五、点评结果的应用与持续改进1、处方点评小组对10点评结果进行审核，定期公布，通报不合理处方；同时对药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综