房颤病人出血风险评估和治疗

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1、房颤病人出血风险评估和管理（EHJ201233,147-149）欧洲心律学会的立场文件概要简介尽管对于存在中风风险的房颤病人口服抗凝治疗（OAC）有明显的纯临床获益，大出血特别是颅内出血可能是毁灭性的。因此，在决定口服抗凝之前，应该仔细评估中风和出血风险。EHRA和ESC血栓工作组在复习了已发表的证据的基础上，提出了房颤病人的出血风险评估的专家共识，以总结最佳的临床治疗方案。全文发表在Europace[1]上，总结了现有的证据并提出了专家共识，可能会有助于确定证据间隙并对日常临床实践有帮助。共识房颤人群l在大多数房颤病人，在无抗凝治疗情况下，血栓栓塞发生率明显（5-8倍）高于出

2、血发生率。因此，多数房颤病人包括大多数出血高风险病人需要进行抗凝治疗。l对于需要永久有效地进行抗凝治疗的房颤病人，建议根据2010年ESC房颤治疗指南[2]。l使用阿司匹林的出血风险应该认为与使用维生素K拮抗剂（VKA）的出血风险相似，特别是在老年患者。l大多数CHA2DS2-VASc评分（表）高的病人，即使他们的出血风险很高，也能够从口服抗凝药物治疗中获益。只有在中风风险相对低而出血风险及其高的少数病人，才可能需要考虑不给口服抗凝治疗。l推荐在普通房颤人群中进行出血的（长期）风险评估。l在特殊的房颤人群（即消融后、左房耳封闭术后、PCI/急性冠脉综合征后等），出血风险评估是总

3、体治疗的一部分，需要平衡出血和血栓栓塞并发症的风险。lHAS-BLED评分应该考虑作为评估出血风险的计算方法，分数≥3分提示“出血高风险”，在开始抗栓治疗（不论是口服抗凝药还是口服抗血小板药）后需要谨慎并定期检查。围消融期l在消融手术前至少4周开始口服抗凝治疗（如维生素K拮抗剂如华法令，调整INR至2-3）.l在多数情况下，在整个消融术中，能继续使用口服抗凝治疗。l计划过渡治疗（bridgingstrategy）时，在消融术前停用维生素K拮抗剂2-5天，并开始使用肝素（LMWH或者UFH）直至消融术的前一天。l围术期抗凝：在植入鞘管和穿刺房间隔后，给予静脉肝素（经验负荷量500

4、0-10000U或者50-100U/kg），随后以1000-1500U/h持续输注，保持ACT至少超过300s（30-45min测定1次）。术后停止使用静脉肝素，ACT<160s时拔出鞘管，如果ACT>160s，用鱼精蛋白中和。手术当天恢复使用口服抗凝治疗。l消融后持续使用华法令至少12周。CHA2DS2-VASc≥2的患者应该使用更长时间。ICD或者起搏植入围术期l维持使用口服抗凝药可能与使用肝素输注的过渡治疗一样安全，应该能使住院天数显著减少。l在某些情况下，术前应该中断可能治疗，用肝素代替。l在抗凝（口服抗凝药或者肝素输注的过渡治疗）或者抗血小板治疗的同时，必须进行ICD

5、或者起搏植入时，应由经验丰富的术者进行手术，囊袋区应该充分止血。急性冠脉综合征和/或需要PCI治疗见2010年ESC房颤指南[2]ACS和支架治疗后推荐使用阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗。不用VKA治疗，死亡率和MACEs增加，但出血发生率在VKA治疗和不治疗组无显著差异。三重治疗（VKA、阿司匹林、氯吡格雷）30天内大出血发生率在2.6-4.6%，12个月增加到7.4-10.3%。因此，三重治疗在短期（4周）和出血风险低的情况下，风险-获益比是可以接受的[2]。ESC[2]推荐避免使用药物洗脱支架并短期使用三重治疗，长期治疗需要使用VKA加一种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格

6、雷）。对于稳定的血管疾病（即无急性缺血事件或者去年进行过PCI），应该使用VKA单药治疗，不应该同时使用抗血小板药物。发表的数据支持使用VKA对冠心病进行二级预防，VKA至少与阿司匹林一样有效。表评估中风和出血风险的CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分(根据2010ESC房颤指南改编)CHA2DS2-VASc分数C充血性心衰*1H高血压1A年龄≥75岁2D糖尿病1S中风/TIA/血栓栓塞2V血管疾病（陈旧性心肌梗死、周围动脉疾病或者主动脉斑块）1A年龄（65-74岁）1Sc性别(即女性)1总分9HAS-BLEDH高血压1A肝肾功能异常（每个1分）1或2S中风1B出血倾

7、向（出血史）或易感性bleedingtendencyorpredispositon1L华法令抗凝时INR不稳定labileINR(ifonwarfarin)1E高龄（大于65岁）elderly1D同时服用药物或饮酒（每个1分）drugoralcohol1或2总分9*中重度收缩性左室功能不全，定义为LVEF小于等于40%。出血并发症的管理推荐围介入术期或者长期治疗时，选用恰当的策略预防出血的发生。对病人定期诊察中，定期进行出血风险评估。治疗可以纠正的出血危险因素。参考文献：[1]LipGY,A