炎症与缺血性脑卒中

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1、万方数据炎症与缺血性脑卒中陈贵海缺血性脑卒中(is)是复杂多因素疾病，除传统的高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟之外，炎症亦是重要的相关因素。临床上常见Is急性期患者在无明确感染条件下有短时发热或血白细胞升高，提示伴随了炎症过程。有关炎症与脑卒中关系的报道始于1981年，丰富的证据表明炎症伴随了IS发病的各个阶段。但在国内IS研究中，炎症因素尚未得到应有的重视，有些问题值得进一步讨论。一、炎症与动脉粥样硬化(AS)AS是IS的主要病因。目前的主流观点认为炎症在AS形成的所有阶段起作用，包括动脉粥样硬化斑块(atheromatousplaque，AP)

2、破裂¨o，AP的形成涉及血管壁内局部炎症。各种危险因素(包括感染)激活血管内皮细胞，使黏附分子和炎症基因表达、血管壁局部炎症细胞浸润。这些细胞释放炎症细胞因子、趋化因子、黏附分子和组织因子口1，进一步诱导细胞浸润而致循环性炎症反应。炎症过程和脂质的相互作用促进了AS的发生和发展。AP内含巨噬细胞和多种T细胞，虽然脂质核心表面覆盖的纤维帽可保护AP免于破裂，但AP内的多种炎症细胞可释放多种生物活性物质而促进其破裂，如巨噬细胞释放的基质金属蛋白酶可降解帽中的胶原纤维，活化的T淋巴细胞分泌的．y一干扰素可抑制斑块内平滑肌细胞分泌胶原H引，炎症细胞还释放

3、致血栓物质使AP表面形成血栓【3J。二、炎症是Is发作的风险因子系统或局限性病原体感染或炎症因可直接或间接引起脑血管或心脏炎症，是IS的独立危险因素[6-7]。值得注意的是，这些感染或炎症的强度经常不足以引起发热，往往被忽略。已见报道可致IS发作的病原体有疱疹科病毒(单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒)、腮腺炎病毒、幽门螺菌和衣原体。感染或免疫性血管炎均可导致IS。颅底感染(结核菌和真菌)可导致脑大血管闭塞。DOI：10．3760／cma．j．i哪1．1006-7876．2010．08．002作者单位：230022合肥。安徽医科大学第一附

4、属医院神经内科(Email：chenguihail964@163．c岫)．专论．即使无明确感染的直接证据，血液中系统性炎症标志物如C反应蛋白(CRP)、白细胞计数、纤维蛋白原(Fg)的增加也是IS风险因子之一¨o。虽然升高的CRP和Fg水平与IS间的因果关系尚在争论中，但是超声提示有AP破裂的患者比无AP破裂的患者系统性炎症反应水平高【9J。颈动脉狭窄患者无论是否有症状，也无论是否接受过手术，高浓度CRP与AP的发生、进展和破裂有关u0

5、。因此，炎症过程可能诱发IS。众所周知的高血压、高脂血症也可通过炎症机制损害血管¨1。，例如高血压患者炎症指标

6、升高，降压治疗不仅降压也降低炎症指标【I2】。干预血管危险因素如戎烟、降低体重、锻炼可以降低CRP水平¨]。此外，血小板也是炎症的来源，活化的血小板产生的多种炎症介质可加速AS和血栓进程¨引。IS患者血小板明显增加的CD与其受体CD40结合后也诱导内皮细胞或单核细胞释放炎症介质，诱导或恶化IS¨4J5

7、。值得提出的是，CRP和Fg并非仅起炎症标志作用(即是炎症反应的后果)，它们本身也是Is诱发因素。Fg涉及颈动脉AS、凝血、血小板活化等，是IS的高危因素¨引。CRP可激活补体通路、诱导细胞因子产生、结合氧化修饰低密度脂蛋白而诱导泡沫细胞形成和产生

8、黏附分子、损害内皮功能，最终导致AP易损性增加、血栓形成和缺血性病损恶化Ll0

9、，这也支持CRP和Fg是Is风险预测指标的假设。CRP浓度是否可指导IS的一级预防尚需系统研究。三、IS后脑内炎症反应脑局部炎症是IS损害的病理学标志之一，它与凋亡性细胞死亡具有时空关联。目前普遍认为炎症参与了缺血病损的发展与转归。缺血后炎症以小胶质细胞和巨噬细胞激活以及外周白细胞进入脑实质为特征【171。Is后几分钟小胶质细胞即活化而产生系列炎症介质，并自病灶周围组织迁移至病灶内。同时内皮细胞激活而表达多种黏附分子，导致血脑屏障破坏和白细胞黏附渗出。缺血诱发的反应性

10、氧基团刺激缺血细胞分泌促炎症细胞因子和趋化因子，加重黏附分子上调和白细胞募集反应【17J。IS半小时后即有嗜中性粒细胞渗出，是早期黏附和渗出万方数据的主要细胞，它释放氧自由基和蛋白溶解酶而破坏细胞[181。大量嗜中性粒细胞黏附可阻塞微循环，加重缺血，也妨碍再灌注后的血流恢复¨8

11、。肥大细胞脱颗粒也是Is后的早期事件，对嗜中性粒细胞的募集起重要作用。淋巴细胞和巨噬细胞的黏附和渗出发生于Is发作24—48h后。病灶内渗出的白细胞连同激活的多种胶质细胞释放各种有害分子如蛋白酶、谷氨酸、细胞因子、趋化因子、自由基、前列腺素、一氧化氮¨7。18l。这些炎症

12、分子既可加剧炎症细胞黏附渗出而致炎症恶性循环，又可损害细胞、血管和细胞外基质¨9I，结果致血脑屏障破坏、脑水肿和细胞死亡加剧。IS也可诱