大脑动脉瘤的麻醉管理

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1、大脑动脉瘤的麻醉管理JamesE.Cottrell,MDDepartmentofAnesthesiology,SUNYDownstateMedicalCenter,Brooklyn,NY11365U.S.A.夹闭还是剥脱国际蛛网膜下腔动脉瘤试验(ISAT)发现血管内剥脱术明显优于传统的动脉1瘤夹闭术。传统的神经外科医生对此结果抱以怀疑不足为怪。我不质疑ISAT的可靠性。然而由于血管内手术通常都在保留意识的镇静状态下进行，我唯一的疑问是：动脉瘤剥脱术改良的效果多大程度上取决于这些病人未接受全身麻醉？麻醉医生不能决

2、定采用夹闭术还是剥脱术，但直到我们有其他依据，我不鼓励血管内手术病例行全身麻醉，除非外科医生的理由不仅是偶尔的体动现象导致的短暂图象质量的扰乱。当需行全身麻醉时…随机的、对照的临床试验显示尚未有一种最适合动脉瘤的麻醉方式。那么在缺乏直接依据时如何决定麻醉方式？我们无从选择，只能依靠思考，考虑间接依据作出我们最好的推测。我认为麻醉诱导的最佳推测为戊硫代巴比妥合并短效麻醉药如芬太尼，非去极化肌松药，并在插管前2~3分钟予以利多卡因：应用戊硫代巴比妥可通过减少脑血容量(CBV)而从动脉瘤内降低颅内压（ICP）；采用去

3、极化肌松药而不用琥珀酰胆碱；采用芬太尼而不用舒芬太尼或阿芬太尼。难题加深了。短效阿片类或琥珀酰胆碱在效果研究中都未显出有害效应。另一方面，这些药物可增加颅内压，在平均增加的量上，并不足以引起关注。由于我从不知道个体病人颅内压反应如何，我避免使用众所周知能偶尔引起潜在严重副反应的药物，尽管大多数情况这些药物并无副反应。麻醉维持阶段，对蛛网膜下腔出血（SAH）分级I-III级的患者我的选择为戊硫代巴比妥1-4mg/kg/hr；芬太尼2-4μg/kg/hr需要时辅以单次戊硫代巴比妥（主要在头固定器针插入时，骨片取开时

4、，以及在闭合前约45分钟停止输注阿片类后），和异氟烷<0.5%。如果在动脉瘤操作过程中，暂时的最近处血管夹闭和/或永久夹放置时外科医生要求脑保护，我中断维持，予以戊硫代巴比妥负荷滴定4-6mg/kg以维持夹子满意放置前的平均主动脉压（MAP）>65mmHg。如果预o先估计到需要使用戊硫代巴比妥，我力劝采用辅助的、被动低温至34-36C。如果要求控制性降压，我滴入硝普钠以维持平均动脉压在50mmHg。对于SAH分级更高的患者为保证麻醉后的长时恢复，我倾向于戊硫代巴比妥4-6mg/kg/hr，在关闭前约1小时停止，

5、如果必要代以间断给予单次小剂量丙泊酚。如上，体温仅o通过被动冷却维持在34-36C。以上原则的各种变化都是合理的。确实，直到对照、随机、双盲临床试验确定某种特定的麻醉药物和技术的有效性，精通各种麻醉方式的经验提供了相当的优势。关于诱导性低温…2动脉瘤外科术中低温试验已经完成。随机499名患者于33ºC行动脉瘤夹闭术，对照组501名患者于36.5ºC行手术，研究拥有巨大能力发现好结果的频率提高了10%。轻度低温并无益处。析因分析的结果指出66%低温组的病人在90天时疗效良好，而非低温组为363%。但是因为“人们不

6、喜欢被冷却…他们当然不希望程序性的冷却”分配到低温组的499名患者，实际只有373名达到核心温度低于33.5ºC，而501名非低温组患者中467名维持核心温度在36ºC以上。行动脉瘤夹闭术的患者，温度在其目标温度0.5ºC范围内者作的计划性二次分析显示低温组62%患者效果好，而非低温组为63%。值得注意的是低温组中较温暖的患者（>33.5ºC,N=126）取得好效果率(77%)相比于较凉组(<33.5ºC,N=373)好效果率(62%)要高（p<0.003，双侧Fisher’s精确概率法）。副作用中唯一有统计学

7、意义的组间差异是在低温组3菌血症的高发率。如果在出血性休克病人中诱导术中轻度低温有益，这可能是无法察觉的，因为这相比于术前的损伤（最初的出血）和发生于术后ICU（血管痉挛，等等）的损伤是低微的。最初的出血也可能激活神经功能性联系不能、大脑预处理和损伤后修复机制，这样情况术中轻度低温无治疗意义。虽然IHAST提供可靠证据证明“人们不喜欢被冷却”，然而“自发的术中低温”或许是个不同的事实。Murthy和同事观察到未遭受术后神经蜕变的患者的鼻咽温度相比于有明显神经蜕变的患者明显较低，以p=0.07证明最佳温度阈值为3

8、4.5ºC。暂且不说低温，神经ICU中发热与不佳预后紧密联系。举例说，Schwarz和合作者发现90％的颅内出血患者在ICU中经历高热，其严重程度和持续时间可独6立预示不良预后。离体研究结果显示由于低温保存ATP，降低CA2+内流，促进低氧后电生理3恢复，因此高热消耗ATP，促进CA2+内流而阻碍恢复。尼莫地平？数个临床试验和两个后分析提示钙通道阻滞剂尼莫地平、尼卡地平和AT877降低