鼠疫病例密切接触者调查表

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1、鼠疫病例密切接触者调查表国标码：患者姓名：病例编码：病例身份证号码：病例所住医院住院号：接触者序号：1、一般情况：1.1姓名1.2身份证号码：1.3性别：（1）男（2）女1.4年龄（岁）1.5职业：1.5.1医院工作人员（1）医生（2）护士（3）护工（4）检验（5）兽医（6）其他1.5.2非医院工作人员（1）托幼儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职工（14）离退休干部（15）家务待业（16）其他1.6现居住地（详填）：省（自治区）市县（区）乡（镇）街道（村）1.6.1联系

2、电话1.7工作单位1.8户口所在地（详填）：省（自治区）市县（区）乡（镇）街道（村）1.9疫苗接种史：（1）有（2）无如回答有，转1.9.11.9.1鼠疫疫苗接种次数：1.9.2第一次接种时间：年月日1.9.3第二次接种时间：年月日1.10管理方式：（1）家中医学观察（2）留验站等地点隔离观察（3）无隔离观察1.10.1开始隔离或医学观察的时间年月日1.11转归（1）接触隔离（2）转为疑似病例（3）转为确诊病例（4）无隔离观察（5）失访（6）其他1.11.1若解除隔离，解除时间年月日1.11.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗。（1）是（2）否1.11.3治疗医院名称1.11.4开始

3、隔离治疗时间年月日2、可能的接触地点2.1家（1）是（2）否2.2工作单位（1）是（2）否2.3学校（1）是（2）否2.4集体宿舍（1）是（2）否2.5医院（1）是（2）否2.5.1医院名称2.6室内公共场所（1）是（2）否2.7飞机、火车、公交车或轮船（1）是（2）否2.7.1具体班次（航次）或公交车号3、医务人员与鼠疫病人或可疑染疫动物接触方式调查：3.1检查病人（1）是（2）否3.2护理病人（1）是（2）否3.3检验标本（1）是（2）否3.4辅助检查（1）是（2）否3.5接触病人或可疑染疫动物分泌物、排泄物等（1）是（2）否3.6病房保洁和污物处理（1）是（2）否3.7其他方式4、

4、其他人员与鼠疫病人或可疑染疫动物接触方式调查：4.1与病人同住一室（1）是（2）否4.2与病人同住一区（1）是（2）否4.3与病人共用卧具、食具、茶具、毛巾、玩具等（1）是（2）否4.4接触病人分泌物、排泄物等（1）是（2）否4.5探视病人（1）是（2）否4.6接触宠物（1）是（2）否4.7接触病死动物或其排泄物等（1）是（2）否4.7.1接触方式：（1）捕捉（2）玩耍（3）剥食（4）媒介叮咬（5）饲养（6）其他4.8其他方式5、最后接触时间：年月日调查时间：年月日调查单位：调查者姓名：