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时间：2019-06-07
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1、乡村医生执业注册申请表姓名：执 业 地 点：乡村医生执业证书编码:填 表 时 间: 年 月 日乡村医生执业注册申请表姓名性别出生年月民族文化程度家庭电话家庭住址身份证号码个人工作经历时间单位证明人申请执业地的村医疗卫生机构名称联系电话取得证书时间年月是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历拟聘用单位意见（印章）负责人签名：年月日卫生行政部门审批意见 经审查，按照《乡村医生管理条例》第 九 条 规定，由卫生行政部门负责 乡村医生执业注册。（印章） 负责人签名：年月日执业证书编码执业证书有效期自年月至年月备注填表说明
2、1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1—2由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。6、如填写内容较多，可另加附页。乡村医生执业变更申请表姓名：执业地点：执业变更地点：乡村医生执业证书编码:填 表 时 间: 年 月 日乡村医生执业变更登记申请表
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