老年保健服务规范

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1、老年人健康管理服务规范（2011版）公主岭社区卫生服务管理办公室杨皓一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民（我省为60岁）。二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体

2、格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。体检费用：一般体检20元/人次。辅助检查：血糖：5元，血常规10元，尿常规4元，血脂4项20元，肝功30元，肾功25元，心电8元（B超35元，眼底16元，大便潜血1元）。健康指导评价干预费用：5元/人次（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入

3、相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导老年居民健康管理老年人健康管理－服务流

4、程10老年人健康管理服务规范服务要求加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。11基本原则“以人为本”关注服务对象和服务的提供者的根本利益“预防为主”注重防治结合、医护结合基本规范强调特殊性和普遍

5、性的结合，提高服务质量“需者为先”分类管理：优先权原则，针对不同服务对象重点控制：针对患者和高危人群制订不同策略和专项方案“综合平台”避免条块分割管理服务模式,充分利用社区卫生服务平台本项工作的目的对老年人进行健康评价常见慢性疾病的早期发现健康教育疾病预防探索健康管理新模式常见疾病的整体的、连续性管理常见疾病进行早期发现疾病危险因素的发现和干预关注心理健康健康教育防治结合、预防为主，合理使用卫生费用！转变行医理念现代人的选择按照健康的生活方式生活医生是帮助者医生的职责：整体理念治病：药物救人：整体询问

6、患者/社区居民的有关生活习惯简短、明确的健康指导定期随访：连续性转变行医模式关注重点:单纯疾病诊治为疾病综合管理疾病诊治:患者疾病防治:服务对象-社区居民随访方式:多样化患者到机构医生到患者家电话随访转变关键：变被动服务为主动服务对转诊的患者进行电话追访对未按预约时间接受随访的患者进行追访服务模式:变个人行医为团队服务新规范的变化增加了生活自理能力,辅助检查增加了血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）和血脂取消了臀围和腰臀比;取消了认知功能和情

7、感状态的初筛检查为所有参加管理的老年居民建档对于第一次前来社区卫生服务机构和入户服务并同意加入社区老年健康管理的居民，应了解其一般情况、生活方式、即往疾病，并对居民的健康状况进行健康体检及全面评估，建立健康档案，注意早期发现疾病并筛查高血压、糖尿病等慢性疾病及高危人群。在建立健康档案的同时为老人配备家庭责任医生或家庭责任医生团队。每年为老年人提供1次健康管理服务准备工作了解人数准备表格、文件袋等预约登记推荐：护士、医生、居民比例为1：1：10提前告知居民参加体检的的注意事项等工作流程完成整个健康评估内

8、容，居民需来社区卫生服务机构两次第一次：1小时左右查体留取相应辅助检查标本第二次：15-30分钟健康评估结果处理：是否转诊、健康教育、随访时间等第一次护士的工作填写相关表格取血，指导留取尿便标本测快速血糖测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和腰围ECG最后检查各项是否完成，预约下次时间第一次医生的工作复测血压全面查体，填写年检表检查各种表格及血糖、ECG结果，判断是否需立刻转诊第二次医生的工作完成健康年检表健康评价是否转诊、转诊注意健康教育预约下次评估时