老年人及儿童合理用药

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1、老年人及儿童合理用药酒泉市人民医院程文君老年人用药药物动力学的特殊性  药物被摄入体内，由消化道吸收，经肝脏代谢，随血液循环分布于全身，主要由肾脏排泄。由于年龄増长导致的衰老变化，老年人器官生理功能的下降，因此，药物动力学在老年人中有其特殊性。案例1女性，70多岁，频发室早胺碘酮0.2tid2d后qd2w，出现病窦。收入院，停药观察2月余后血中还能查出该药含量为什么？老年退行性改变老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的增龄性改变解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总量减少，脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实质细胞和间质细胞的脂肪退行性改变）增加由于这

2、些改变，致使老年人的许多生理功能都呈下降趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看出，这种下降基本上呈线性。若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%），以60岁为老年，以100岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：60岁100岁基础代谢-8%-20%体液总量-10%-25%心输出量（休息时）-20%-45%肾血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%以30岁为100%，随年龄增加，功能降低老年人的药代动力学特征：1、吸收由于消化系统各器官的萎缩和血流量减少，可能导致吸收缓慢和减少。但由于胃肠蠕动减弱，药物在胃肠道的停留时间延长，也可能使药物

3、吸收的总量增加。其总体结果不一，依据上述改变中以何者为主而定2.分布一般说，30岁时体重中非脂肪成分最高，其后随年龄增高而降低；而脂肪成分则逐年增加，女性比男性更明显。老年人肌肉量减少，脂肪量增加，使不同药物的体内分布情况改变，大多数是分布容积减小，故血药浓度增高。此外，与蛋白质的结合率也与年轻人不同3.代谢肝脏是许多药物通过代谢，降解失活和消除毒性的器官。25岁以后，肝血流量每年减少0.5%-1.5%，65岁时仅年轻人的40%-50%，90岁则仅30%。老年人的肝血流量减少，加上肝实质细胞减少、酶活性降低，使药物不易被分解失活，血药浓度下降缓慢，药效增高，容易因

4、过量而中毒4.排泄药物的清除（排泄），除少数通过胆道入肠随粪便排出外，主要通过肾脏排出体外。随着年龄增高，老年人的肾单位逐渐减少，肾脏重量也减轻10%-20%，40岁以后肾血流量每年减少1.5%-1.9%，65岁老年人的肾血流量仅及年轻人的40%-50%。肾小球滤过率也下降50%。这些改变，导致肾功能减退，使药物清除减慢案例1-结论？女性，70多岁，频发室早胺碘酮0.2tid2d后qd2w，出现病窦。收入院，停药观察2月余后血中还能查出该药含量为什么？1、胺碘酮半衰期长2、老年人肝血流量↓老年人和年轻人药代动力学的差异（表中括弧内为老年人）药名半衰期（小时）肾

5、清除率（ml/min/kg）美托洛尔3.5（5.0）地高辛51（73）1.11（0.83）头孢唑啉1.57（3.13）1.11（0.57）头孢拉定0.53（1.2）5.04（2.03）四环素3.5（4.5）青霉素（iv）0.55（1.0）氨苄青霉素1.5（2.67）链霉素5.2（8.4）地西泮32（74）苯巴比妥71（107）关于洋地黄使用剂量问题比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心衰患者，原建议地高辛初始剂量为，0.25毫克每天3-4次，一般估计3-4天达“负荷量”或“化量”，继以每天0.25-0.5毫克维持但这种用法对老年人是不可行、甚至是危险的老

6、年人口服该药后，吸收虽较缓慢，但生物利用度（反映吸收的总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织总量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分布相对增高。在正常情况下，该药是在肝脏代谢失活，通过肾脏排泄清除。老年人的肝肾血流量减少，功能减退，使其降解及清除均减慢，结果是血药浓度增高，引起中毒老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量就比年轻人约低35%，相对缺血。加上心肌老化及起搏传导组织的退行性改变，原本就有起搏传导缓慢的趋势，洋地黄的正常药效作用即可使其进一步加重。因而，老年人的洋地黄治疗窗更小。如果同时使用利尿剂，引起电解质失常，则洋地黄毒性反应的出现率必将进一步增高

7、鉴于以上情况，对老年人使用洋地黄应特别谨慎。例如在门诊治疗一般心衰患者，可考虑地高辛0.25毫克每天2次3天；或每天3次2天，其后每天1次0.25毫克。一周后复诊，再根据病情调整剂量。多数维持量为每天0.125毫克而并非0.25毫克。即，其剂量约仅年轻人的1/2-2/3对高龄老年人，有时剂量尚须考虑更小。在急诊观察室、病房或重症监护室，对急重患者，常须缩短给药频度，以期尽快起效。此时，医生应充分了解以上特点，加强观察，严格控制给药总量上述原则也大体适用于其他心血管药，如奎尼丁、胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也适用于一般用药地高辛的治疗作用会因十几种药物和药物以外各种

8、因素与它发