周诚胰腺癌的影像学诊断

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1、胰腺肿瘤的影像学诊断卫生部北京医院/北京大学第五临床医学院周诚一、概述是重要的消化系统和内分泌系统器官，兼有外分泌和内分泌的功能解剖位置深在，临床症状出现晚且不典型，检查手段受限胰腺癌是一恶性程度很高的重要病变，预后很差肿瘤和慢性炎症的鉴别常有困难二、WHO对胰腺肿瘤和肿瘤样病变的分类实性胰腺肿瘤原发肿瘤•外分泌交界性—实性假乳头状肿瘤恶性—导管腺癌（黏液性非囊性癌，印戒细胞癌，腺鳞癌，发育不良癌，导管内分泌混合癌）—巨细胞肿瘤—腺泡细胞癌（腺泡-内分泌混合癌）—胰腺肉瘤—实性假乳头状癌—多样癌•内分泌良

2、性—胰岛细胞瘤—无功能性腺瘤交界性/低度恶性/高度恶性—功能或无功能性肿瘤非上皮性肿瘤良性软组织肿瘤恶性软组织肿瘤恶性淋巴瘤继发肿瘤•胰腺外分泌的类肿瘤病变—慢性胰腺炎—多样感染性改变—异位胰腺—先天性异位脾脏—错构瘤和假瘤囊性胰腺肿瘤原发肿瘤•外分泌良性—浆液性/黏液性囊腺瘤—导管内乳头状黏液腺瘤—成熟型囊性畸胎瘤交界性—中度发育不良黏液性囊腺瘤—中度发育不良导管内乳头状黏液腺瘤—实性假乳头状肿瘤恶性—导管腺癌（发育不良癌）—浆液性/黏液性囊腺癌—导管内乳头状黏液腺癌：非侵袭性或侵袭性—腺泡细胞囊腺癌—

3、实性假乳头状癌•内分泌功能性或无功能性胰岛细胞肿瘤继发肿瘤胰腺外分泌的类肿瘤病变假性囊肿、潴留囊肿、寄生性囊肿、先天性囊肿、壶腹旁十二指肠囊肿、淋巴上皮性囊肿三、胰腺癌近十年来发病率逐渐升高，在美国占癌症死亡的第四位，在我国部分城市不完全统计占癌症死亡的第九位；临床症状出现晚且不典型，手术切除率低，确诊时多数处于晚期；预后很差，五年生存率仅1—3%病理：·绝大多数为导管细胞癌，约占胰恶性瘤的70–95%·典型的导管腺癌是一少血供的无包膜实性肿瘤·既往认为发生在胰头部约占70%，体尾有增多趋势·早期侵犯胰内

4、总胆管，以环壁方式向周围浸润生长·癌组织侵犯胰管致狭窄或阻塞，远端腺体萎缩·较早出现区域性转移淋巴肿，包绕侵犯血管四、影像学检查CT：常作为胰腺疾病的第一线检查手段；可很好地显示胰腺及周围解剖结构；对发现病变和确定分期好；定位准确，随访对照好；设备普及，检查易行直接征象：·腺体的局部增粗或肿块形成·增强扫描后癌肿呈相对乏血的低密度改变，边缘不规则·肿瘤远端的腺体因血供和排泌受阻而致萎缩·肿瘤浸润性生长，胰周脂肪消失间接征象：·胆管系统和胰管的梗阻扩张·胰周血管的包裹受侵·胰腺周围组织器官的受侵和远处转移胰

5、腺CT检查技术及进展·CT强化峰值时间与对比剂注射速度及剂量的关系·增强后双期扫描和三期扫描·CT灌注成像提供功能检查的信息MRI：是胰腺检查的重要手段，近年来随着设备的发展、快速成像技术的应用、在临床应用趋势上升·MRI具有更高的组织分辨力，有利于胰腺显示·多种序列检查，平扫即可清楚显示病变·不同轴向成像，对胰周结构及血管显示好·MRCP可以较好的显示胆胰管的解剖，特别对于胆胰管梗阻的病变，具有较高的价值·特别作为下列情况时的检查手段：病人对于碘对比剂过敏；临床怀疑胰腺肿物但CT未能发现或明确性质；MR

6、CP显示胰胆管的扩张、腔内病变及位置关系；鉴别肿瘤与慢性胰腺炎，希望提供更多信息；小胰腺肿瘤（<3.0cm)的发现与诊断MRI检查技术的进展·静脉内注射Gd-DTPA后快速动态MR成像·各种快速成像技术的开展和新序列的应用·各种功能成像技术的开展，弥散、灌注、波谱·各种组织特异性对比剂的应用胰腺癌手术不可切除的指征·肿瘤较大侵及周围器官，向前至胃窦或向后至下腔静脉·胰后腹腔动脉或肠系膜上动脉受侵被包绕·胰周小静脉增粗，门静脉受侵≽180O或癌栓形成·出现远处血行转移·单纯侵及十二指肠、肠系膜上静脉或脾静脉

7、、门静脉受侵<180O，仍可考虑手术探查五、小胰腺癌的诊断·当肿瘤直径≤2.0cm，术后5年生存率可达13—20%；尽可能早期地发现小胰腺肿瘤，是提高生存率的重要途径之一；肿瘤标记物并无特异性，但CA19-9升高常见·标准不一，多数认为应定在肿瘤径线≤3.0cm；约有90%的小胰腺癌位于胰头部，易致胆道梗阻；最常见的临床症状是早期出现黄疸；影像学检查除三个基本要素外，必须强调薄层扫描·小胰腺癌并不等同于早期，但大多数属于可切除的肿瘤小胰腺癌的表现·胰腺局部的轻度隆起或不规则·胰腺实质内稍低或混杂密度改变·

8、特别在胰腺期扫描明显·轻度扩张的总胆管和/或胰管·需结合临床综合分析影像学资料·注意与局限性慢性胰腺炎鉴别