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1、动脉血气分析六步法医学考试论坛www.med76.cn第一步—评估血气数值的内在一致性根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性。[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]◇如果pH和[H+ ]数值不一致,该血气结果可能是错误的 。pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步—是否存在碱血症或酸血症
2、?pH<7.35酸血症pH>7.45碱血症◇通常这就是原发异常◇记住:即使pH值在正常范围(7.35-7.45),也可能存在酸中毒或碱中毒◇你需要核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙。医学考试论坛www.med76.cn第三步—是否存在呼吸或代谢紊乱?pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何?在原发呼吸障碍时,pH值和PaCO2改变方向相反;在原发代谢障碍时,pH值和PaCO2改变方向相同。医学考试论坛www.med76.cnpH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系医学考试论坛www.
3、med76.cn酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓碱中毒代谢性pH↑PaCO2↑第四步—针对原发异常是否产生适当的代偿?通常情况下,代偿反应不能使pH恢复正常(7.35-7.45)。如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符,很可能存在一种以上的酸碱异常。异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3- ])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3- ]=(PaCO2-40)/10+24±3慢性呼吸性酸中毒[HCO3- ]=(Pa
4、CO2-40)/3+24代谢性碱中毒PaCO2升高=0.6x(∆HCO3- )急性呼吸性碱中毒[HCO3- ]下降=2x(∆PaCO2/10)慢性呼吸性碱中毒[HCO3- ]下降=5x(∆PaCO2/10)至7x(∆PaCO2/10)第五步—计算阴离子间隙(如果存在代谢性酸中毒)AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2◇正常的阴离子间隙约为12mEq/L◇对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1mg/dL,阴离子间隙“正常值”
5、下降约2.5mEq/L(例如,血浆白蛋白2.0mg/dL患者约为7mEq/L)。◇如果阴离子间隙增加,在以下情况下应计算渗透压间隙●AG升高不能用明显的原因(DKA,乳酸酸中毒,肾功能衰竭)解释;●怀疑中毒;◇OSM间隙=测定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)OSM间隙应当<10。第六步—如果阴离子间隙升高,评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系◇计算阴离子间隙改变(∆AG)与[HCO3-]改变。(∆[HCO3-])的比值:∆AG/∆[HCO3-]如果为非复杂性阴离子间隙
6、升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间。如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱●如果∆AG/∆[HCO3-]<1.0,则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒;●如果∆AG/∆[HCO3-]>2.0,则可能并存代谢性碱中毒。◇记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要,且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正(见第五步)。表1:酸碱失衡的特征异常pH原发异常代偿反应代谢性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2↓代谢性碱中毒↑HCO3-↑PaCO2↑呼吸性酸中毒↓PaCO2↑HCO3-↑呼
7、吸性碱中毒↑PaCO2↓HCO3-↓表2:呼吸性酸中毒部分病因气道梗阻◇上呼吸道◇下呼吸道●COPD●哮喘●其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障碍(OSA或OHS)神经肌肉异常通气受限CO2产量增加;震颤,寒战,癫痫,恶性高热,高代谢,碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置表3:呼吸性碱中毒部分病因CNS刺激:发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞药物,激素:水杨酸,儿
8、茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进错误的机械通气设置表4:代谢性碱中毒部分病因低血容量伴Cl-缺乏GI丢失H+:呕吐,胃肠吸引,绒毛腺瘤,腹泻时丢失富含Cl的液体染肾脏丢失H+:袢利尿剂和噻嗪类利尿剂,CO2潴留后(尤其开始机械通气后)低血容量肾脏丢失H+:水肿状态(心功能衰竭,肝硬化,肾病综合征),醛固酮增多症,皮质醇增多症,ACTH过量,外源性皮质激素,高肾素血症,严重低钾血症,肾动脉狭窄,碳酸盐治疗表5—1代谢性酸中毒部分病因阴离