糖皮质激素在血液疾病中的合理应用

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1、肾上腺糖皮质激素在血液病中的应用北京大学人民医院江滨主要内容糖皮质激素治疗血液病的药理作用糖皮质激素在血液病中的临床应用糖皮质激素治疗血液病的药理作用免疫抑制抑制单核细胞对抗原的吞噬与呈递溶解淋巴细胞(抑制细胞免疫和体液免疫)刺激骨髓造血功能：增加红细胞和血红蛋白含量(作用较弱)糖皮质激素治疗血液病的适应症多发性骨髓瘤(MM)(主要药物)过敏性紫癜淋巴瘤(主要药物)特发性血小板减少性紫癜（ITP)（首选）急性淋巴细胞白血病（ALL)(主要药物)自身免疫性溶血性贫血(AIHA)（首选）特发性嗜酸粒细胞增多症（IHES)(首选）再生障碍性贫血(AA)增殖性免疫介导再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍

2、性贫血再生障碍性贫血非重型再障重型再障纯红细胞再生障碍性贫血初始剂量：泼尼松40-60mg/d，或甲泼尼龙32-48mg/d减量：待血红蛋白升到正常，每周递减2片，至1-2片/d(如果3-4周治疗无效，开始减停)维持：1-2片/d，维持时间3-6个月再生障碍性贫血非重型再障:不推荐应用糖皮质激素重型再障:以强化免疫抑制治疗(IST)或造血干细胞移植(HSCT)为首选。目前国内外推荐ATG为首选。糖皮质激素可与之联合。大剂量甲泼尼龙：20-30mg/kg.d,iv,连用3天，每4-7天剂量减半，减至1mg/kg.d，随后根据具体情况进行维持；或者用至14天停药。有效率20%糖皮质激素在自身免

3、疫性溶血性贫血(AIHA)中的应用作用机制作用于淋巴细胞和浆细胞，减少抗体产生下调FcγR的表达，中断其介导的吞噬作用治疗方法起始剂量:泼尼松1-1.5mg/kg·d，清晨8点口服，如肝功能异常则选用甲泼尼龙。约1周后红细胞开始升高出现危及生命的症状时可选择大剂量甲泼尼龙静脉给药减量时机：血红蛋白达到100g/L以上开始减量减量方法：每周递减10-15mg/d，减至30mg/d后，每周递减5mg/d，减至15mg/d后，每两周减少2.5mg/d维持剂量：5-10mg/d维持3-6个月注：血浆交换和其他免疫抑制剂应用视临床情况而定糖皮质激素在特发性血小板减少性紫癜(ITP)中的应用作用机制

4、减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应；抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏；改善毛细血管的通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。常规剂量糖皮质激素用法起始剂量：泼尼松：30-60mg/d，顿服。病情严重者用等量地塞米松或甲泼尼龙静脉给药，好转后改口服减量阶段：血小板正常或接近正常后，每周递减5mg维持：5-10mg/d，维持3-6个月疗效：激素首选治疗的近期有效率约80％治疗目的和时机治疗目的：将血小板数提高到安全水平，防止严重出血，减低病死率。治疗前应进行风险/效益评估。对血小板数高于30×109/L，无明显出血的患者一般无需治疗。欧洲慢性ITP诊治指南推荐血小板安全值口腔科检查≥10

5、×109/L，拔牙/补牙≥30×109/L。小手术≥50×109/L，大手术≥80×109/L。正常经阴道分娩≥50×109/L，破腹产≥80×109/L。服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法令等抗凝药者≥50×109/L。注：血小板输注和IVIg应用视临床情况而定初始治疗中的应用首选糖皮质激素，起效时间1-4周，有效率70-80%，约1/3患者获得长期疗效。应用方法常规剂量：国内外普遍采用的一线治疗。大剂量：已被欧美指南列入一线治疗英国血液学标准化委员会推荐方案起始剂量泼尼松/泼尼松龙1mg/kg.d，2-4周出现疗效，之后开始减量，如果4周无效尽快减停减量阶段：每周递减5mg维持：5-10

6、mg/d，维持3-6个月疗效：2/3患者首选糖皮质激素治疗，近期有效率约80％英国血液学标准化委员会成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004大剂量糖皮质激素应用大剂量甲泼尼龙：15mg/kg.d或1.0g/d×3-5天根据血小板恢复情况逐渐减量。适用于需迅速提高血小板计数的患者大剂量糖皮质激素应用大剂量地塞米松：40mg/d×4天。无效者可在半个月至一个月后重复。有效率85%左右，40%患者停药后长期缓解是否需要维持治疗、何种药物维持目前尚无定论注意事项起始剂量2-3周内大多数患者血小板升高较快，但是部分患者3-4周血小板才会有升高。所以，在应用激素早期不要急于减量或者停药。

7、大剂量激素不宜长期维持。治疗4周无效应尽快减停。激素治疗目标：临床出血倾向缓解；血小板稳定在相对安全水平(50×109/L左右)，即可将激素减至最小剂量或者停用。不必长期大量应用激素使血小板达到正常水平。急症时的应用重度血小板减少，或出现下列任一情况：1.血泡；2.胃肠道、泌尿系统、中枢神经系统等部位活动性出血；3.近期服用抗血小板药物，需迅速提高血小板数至安全水平。糖皮质激素：甲泼尼龙1g/d×3天，IV或