危险化学品从业单位安全标准化申请考核表

《危险化学品从业单位安全标准化申请考核表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、危险化学品从业单位安全生产标准化 考核申请表  申请单位：一、基本情况调查单位名称 地    址 性    质□国有  □集体  □民营  □私营  □合资  □独资  □其它法人代表 电      话 邮    编 联 系 人 电      话 传    真 手      机 电子信箱 有否倒班情    况□ 有     □ 否如有，请注明倒班人数及方式 员工总数 厂 休 日 可否占用 1．本次申请的考核为：  □一级企业考核 □二级企业考核2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 4．安全标准化牵头部门：5．现

2、场考核时您希望使用何种语言？  □汉语   □英语   □其它6．计划在什么时间考核?7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务                  8．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名  称用  途数量（Kg）属  性                    9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容名  称地  址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述                        二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容1．近一年发生死亡、重伤和职业病

3、的情况：        2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：         3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）：       4．有无特殊危险区域或限制的情况：    5．自评后整改措施落实情况：三、其他信息1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是 □否2、在提交申请书时,请同时提交如下文件：²       营业执照复印件，法人或委托法人资格证明²       行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件²       企业简介²       生产/服务的主要过程的流程图或示意图²       地理位置图、

4、厂区平面示意图和爆炸危险区域划分图²       主要生产设备和安全设施清单²       安全标准化管理制度清单²       自评报告²       重大风险清单²       重大危险源清单²       安全生产方针、目标²       适用的安全生产法律法规和其他要求清单企业自评得分：   法定代表人签名：               （申请单位盖章）  日期：   年  月  日 四、说明1.申请考核的企业应承担下列义务：    （1）依据国家安监总局《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ3013-2008）、广西《危险化学品从业单位安全生产标准化实施指南》及其它

5、有关规定实施安全标准化，并有效运行；（2）同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。2.申请考核企业应注意的事项： 企业应做好充分准备后提交申请。自提交申请之日起应随时接受现场考评。     联系人：地  址：邮  编：电  话：传  真：   Email：