急性胰腺炎的治疗进展

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1、万方数据医学理论与实践2009年第22卷第5期JMedTheor8LPracV01．22，No．5，May2009·综述与讲座·急性胰腺炎的治疗进展。冀志强天津市宝坻区海滨医院301800关键词急性胰腺炎治疗中图分类号：R576文献标识码：A文章编号：1001—7585(2009)05-0536-03急性胰腺炎是常见的急腹症之一，它不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。其中，重症急性胰腺炎(severeacutepancre-、titis，SAP)在标准规范的诊断治疗下死亡率

2、由原来的50％---80％降至20．8％～36％左右[11。多年来对胰腺炎的诊断及治疗一直深受国内外学者的重视，本文现介绍近年来急性胰腺炎的治疗进展。综述如下。2002年国际胰腺病学会采用循证医学的方法，制订了《AP外科处理指南》，共11条建议：(1)轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征。(2)预防性广谱抗生素的应用能降低CT证实的坏死性胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。(3)伴有脓毒综合征的病人应当进行细针穿刺细菌学检查，以鉴别胰腺坏死与否。(4)伴有全身感染症状和体征的感染，性胰腺坏死是外

3、科干预的指征，包括手术和影像学引导下的引流。(5)无菌性胰腺坏死应非手术治疗，只有特定的病人才选择手术治疗。(6)除非有特殊指征，不推荐发病14d内早期手术。(7)外科手术和不同形式的介入操作，宜选用最大限度保存器官的术式，包括清创和坏死组织清除，结合术后最大限度地排出腹膜后坏死和渗出。’(8)胆石性急性胰腺炎应当施行胆囊切除术，以防再次发作。(9)轻型胆石性胰腺炎的胆囊切除应在病情痊愈时完成，手术最好在同次住院期间进行。(10)重症胆石性胰腺炎的胆囊切除应当延期进行，要求炎性反应消退和临床康复

4、。(11)对全身条件不适宜手术的病人，为降低‘胆石性胰腺炎复发的危险，可行EST。但理论上有将感染带人无菌性胰腺坏死的危险。这1l条建议’对SAP的治疗具有重要的指导意义。1’急性胰腺炎的早期处理1．1发病初期的处理和监护目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容包括：血常规测定、尿常规测定、大便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能i煲!l定、血糖测定、心电监护、血压监测、血气分析、血清电解质测定、X线胸片、中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。

5、上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻／消失、腹胀减轻／消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食[2l，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。1．2补液补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。1．3．镇痛疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶(度冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654—2等

6、，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。：．1．4抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽用法：首次剂量推注0．一lmg，继以25～50“g／h维持治疗E3,4]。生长抑素制剂用法：首次剂量25099，继以250ttg／h维持；停药指证为：临床症状改善、腹痛消失和(或)血清淀粉酶活性降至正常一]。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以

7、预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂。1．5抗生素应用对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障三大原万方数据医学理论与实践2009年第22卷第5期JMedTheor&PracV01．22，No,5，May2009则。故推荐甲硝唑联

8、合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果，疗程为7～14d，特殊情况下可延长应用。要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。1．6营养支持轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，一般7～lOd，对于待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。1．Z预防和治疗肠道衰竭对于SAP患者，应密