胆囊结石伴急性胆囊炎

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1、胆囊结石伴急性胆囊炎(胆囊炎)入院记录主诉:腹胀、腹痛,伴呕吐、发热5天。    现病史:患者5天前无明显诱因出现突发腹胀、腹痛,呈持续性绞痛,以右上腹为著,无放射痛。伴恶心、呕吐、厌食;伴寒战高热;无嗳气及返酸,无呕血及黑便,无腹泻,稍有血尿,无尿痛,无全身皮肤黏膜黄染等异常。在家行输液抗炎治疗,腹痛少减轻。今为求系统治疗来我院诊治,行彩CT检查提示:1、肝内胆管小结石;2、胆囊炎并胆囊小结石。门诊以“胆囊结石并急性胆囊炎”收住我科。患者自发病以来,患者饮食差、睡眠尚可,未解大便,2天前小便稍带血,现小便色黄,体重减轻约5Kg。    既往史:既往体健,无高血压、糖

2、尿病及脑血管疾病史;无肝炎,肺结核等传染病密切接触史;无外伤、手术史,无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。    个人史:出生生长于原籍,无外地久居史,生活规律,已戒烟,无酒等不良嗜好,无毒物接触史,适龄结婚,育2子1女,配偶及子女体健。    家族史:家族中无类似病人,无结核及肝炎患者,无家族性及遗传性疾病史。体 格 检 查    T36.5℃        P80次/分        R20次/分        BP123/79mmHg            老年男性,发育正常,营养良好,神志清,精神可,自主体位,查体合作。皮肤、巩膜未见黄染。全身

3、浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,五官端正,眼睑无水肿,两侧睑裂等大,结膜无充血,瞳孔等大等圆,对光反应灵敏;听力正常,外耳道未见异常分泌物,乳突无压痛;鼻腔无异常分泌物,通气良好;咽无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双侧触觉语颤对称,叩诊未及局部实变区,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音;心率80次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体见外科情况。脊柱及四肢未见畸形,肢体活动灵活,肌力正常。肛门外生殖器无异常。肱二、三头肌及跟、膝腱反射正常,巴彬斯基征,脑膜刺激征阴性。    外科情况:腹部稍隆起

4、,无腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及蠕动波;右上腹压痛不明显,Murphy征(+),肝脏、脾脏肋下未触及,未扪及腹部包块,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分钟,未闻及气过水声。辅 助 检 查时间项目结果医院2007-06-06彩超    胆囊炎胆汁淤积胆囊结石。滨医附院2009-10-05上腹CT    1、肝内胆管小结石;2、胆囊炎并胆囊小结石。滨医附院    初步诊断:    胆囊结石伴急性胆囊炎首程病例特点:    1.患者张悦喜,男,61岁因“腹痛,伴呕吐、发热5天”入院。    2.患者5天前无明显诱因出现突发腹胀、腹痛,呈持续性绞痛,以右上腹为著,无放射痛。伴恶

5、心、呕吐、厌食;伴寒战高热;无嗳气及返酸,无呕血及黑便,无腹泻,稍有血尿,无尿痛,无全身皮肤黏膜黄染等异常。在家行输液抗炎治疗,效果欠佳。今为求系统治疗来我院诊治,行彩CT检查提示:1、肝内胆管小结石;2、胆囊炎并胆囊小结石。门诊以“胆囊结石并急性胆囊炎”收住我科。患者自发病以来,患者饮食差、睡眠尚可,未解大便,2天前小便稍带血,现小便色黄,体重减轻约5Kg。    3.T36.5℃P80次/分R20次/分BP123.0/79.0mmHg,老年男性,一般情况可,神志清精神可,自主体位,查体合作,皮肤巩膜无明显黄染,浅表淋巴结未触及肿大,心肺听诊未见明显异常。腹部稍隆起

6、,无腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及蠕动波;右上腹压痛明显,Murphy征(+),肝脏、脾脏肋下未触及,未扪及腹部包块,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分钟,未闻及气过水声。    4.辅助检查:上腹CT1、肝内胆管小结石;2、胆囊炎并胆囊小结石。彩超胆囊炎胆汁淤积胆囊结石。    初步诊断:胆囊结石伴急性胆囊炎    诊断依据:1、患者张悦喜,男,61岁因“腹痛,伴呕吐、发热5天余”入院。              2、腹部稍隆起,无腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及蠕动波;右上腹压痛不明显,Murphy征(+),肝脏、脾脏肋下未触及,未扪及腹部包块,移动性浊音阴性,肠鸣音4

7、次/分钟,未闻及气过水声。              3、上腹CT1、肝内胆管小结石;2、胆囊炎并胆囊小结石。彩超胆囊炎胆汁淤积胆囊结石。    鉴别诊断:    1、细菌性肝脓肿:临床常表现为:寒战高热、肝区疼痛、肝肿大。彩超、CT可鉴别。     2、急性胰腺炎:常有暴饮暴食、饮酒,胆石病等病史临床表现为:腹痛、腹张、恶心、呕吐腹膜炎体征血AMY及彩超、CT等有助于鉴别。    3、急性阑尾炎:典型者表现为转移性右下腹痛,可伴有恶心呕吐等非特异性消化道症状。查体常有麦氏点压痛反跳痛,结肠充气试验可阳性,彩超检查可见阑尾肿胀增粗,手术切除,病理检查

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