新的病例书写要求-从诉讼举证角度来考察

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1、新的病历书写要求——从诉讼举证角度来考察当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医

2、院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。前言病历书写的总原则注意保证病历的真实性和完整性一些小的项目上容易出问题，如首页上的患者家庭住址请假外出病历的体温单注意病历符合法律、法规的要求书写人、书写时限、签字涂改、审批修改书写用笔树立病历的证据意识病历完整性各组成部分不能缺少病历质量检查的要求，也是证据上的要求，还可避免其他纠纷（医保、乱收费）辅助检查报告报告不能少，有关的内容要在病程中体现会诊单注意履行会诊程序，与现代医学分科越来越细有关，避免误

3、诊、漏诊熟人看病容易忽略程序问题病历保管的总原则谨防病历丢失严格控制病历的借阅做好病历终末质量检查及时反馈病历问题的信息——向院领导医院领导应当重视病案管理，重新审视病案科的地位一、形势对病历书写的要求（1）（一）《医疗事故处理条例》与病历书写有关的规定共有6条：第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。一、形势对病历书写的要求（2）（

4、一）《医疗事故处理条例》与病历书写有关的规定（续）第十条患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。一、形势对病历书写的要求（3）（一）《医疗事故处理条例》与病历书写有关的规定（续）第六

5、章　罚则第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；（四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；…...一、形势对病历书写的要求（4）（一）《医疗事故处理条例》与病历书写有关的规定（续）第五十八条医疗机构或者其他有关机构违反本

6、条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：……（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。明确规定医疗机构必须按照卫生行政部门有关规定认真书写病历；进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的证据作用；划定医院必须向患者提供复印服务的病历范围；规定医务人员在病历书写中所负的法律责任。一、形势对病历书写的要求（5）（二）《中华人民共和国执业医师法》对病历书写的要求必须取得执业医师资格并

7、注册后才能从事医师执业活动。在第三章执业规则第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”一、当前形势对病历书写的要求（6）（三）《关于民事诉讼证据的若干规定》对病历书写的影响第4条第1款第8项：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。一、形势对病历书写的要求（7）（四）重新启动的医院评审对病历质量的要求受中华医院管理学会委托，全国病

8、案质量监控委员会组织起草了《病历书写规范》及《病历质量评分标准》其重新启动的医院评审对病历质量检查的新精神体现在：扩大检查范围：检查门（急）诊病历、急诊观察病历、在病房的病历、出院病历；后面详述一、当前形势对病历书写的要求（8）（五）基本医疗保障制度对病历质量的要求：基本医疗保障制度的重大改革是实行医疗费用后付制；对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，决定是否付费。二、全国病历