姜成栋家庭经济困难学生调查表、申请表

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1、高等学校学生及家庭情况调查表学校：兰州石化职业技术学院（系）：信息处理与控制工程专业：计算机应用班级：过控112学生本人基本情况姓名姜成栋性别男出生年月1992.12民族汉身份证号码620422199212167731政治面貌团员入学前户口□城镇□√农村家庭人数4毕业学校会宁职专个人特长无孤残□是□√否单亲□是□√否烈士子女□是□√否家庭通讯信息详细的通讯地址甘肃省白银市会宁县郭城镇小羊营村小羊营南社邮政编码730726联系电话15097156478家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位

2、职业年收入（元）健康状况姜尔喜46父子会宁县郭城镇小羊营村农民6000健康张惠连46母子会宁县郭城镇小羊营村农民4000健康姜彩艳22姐弟重庆科创学院学生0健康影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入2500（元）。学生本学年已获资助情况无家庭遭受自然灾害情况：常年干旱。家庭遭受突发意外事件：无。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：无。家庭成员失业情况：父母都没有固定的工作。家庭欠债情况：因我与姐姐同时上学父母不得不向亲戚借款五万元。其他情况：签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道

3、民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）-高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：兰州石化职业技术学院学生本人基本情况姓名姜成栋性别男出生年月1992.12民族汉身份证号码620422199212167731政治面貌团员家庭收入10000元学院兰州石化系信息处理与控制工程专业计算机应用年级11级班过控112在校联系电话18215167263学生陈述申请认定理由我来自贫穷的会宁，出生于一个贫困的农民家庭。家里共四个人，父亲、母亲、姐姐和我。姐

4、姐和我两个人上大学。家庭主要经济来源是父母务农所得，收入不稳定。父母亲体弱、负担重，收不抵支。而我与姐姐而都上大学，无力支付着高额学费。我特意向学院申请贫困助学金，愿学院批准。学生签字：年月日民主评定推荐档次A.家庭经济一般困难□陈述理由评议小组签字：年月日B.家庭经济困难□C.家庭经济特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为。工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机

5、构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。□不同意工作组和评议小组意见。调整为。负责人签字：年月日（加盖部门公章）