恶性胸腔积液的综合治疗

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1、临床和实验医学杂志2011年5月第10卷第9期·715·恶性胸腔积液的综合治疗马颖杰俞静曹邦伟(首都医科大学附属北京友谊医院肿瘤科北京100050)【关键词】恶性胸腔积液胸膜腔穿刺术胸腔镜检查恶性胸腔积液，又称恶性胸水，指由恶性肿瘤胸膜重要手段之一。研究显示，局部胸腔化疗联合全身静脉转移或胸膜原发恶性肿瘤所致的胸腔积液，胸水细胞病化疗能显著提高恶性胸水的治疗效果ll。理学检查可找到癌细胞⋯。大量胸水所致的压迫性肺2治疗方法选择不张、限制性通气障碍、呼吸衰竭和回心血量减少可严可选择穿刺抽液后给药、长期置管引流结合胸腔内重影响患者的呼吸

2、循环功能，直接威胁患者的生命。积用药、胸膜粘连固定或剥脱术等治疗方法。此外，对胸极的综合治疗对提高晚期肿瘤患者的生活质量、延长生腔内插管持续引流后肺仍不复张者，可行胸一腹腔分流存期及改善预后有重要的意义。术或胸膜切除术。恶性胸水产生的主要机制是：①毛细血管通透性增2．1单纯胸腔穿刺抽液适用于生存时间小于1个加：肿瘤侵袭胸膜或胸膜自身恶性肿瘤引起胸膜的炎性月、严重呼吸困难、对全身化疗不敏感、难以耐受胸腔内反应，血管内皮细胞受损，血管通透性增加；②血液化疗的患者。此法有一定的缺陷，对大多数恶性胸水患回流受阻：纵隔淋巴结肿大致淋巴液、血液

3、回流受阻，或者仅能短暂缓解症状，连续反复穿刺抽液不仅增加患者淋巴管梗阻造成淋巴液流体静压增加，淋巴液回流障痛苦，而且会导致体内蛋白质大量丢失、脓胸、气胸、支碍；③放疗后肺纤维化致淋巴液、血液回流受阻；④血液气管胸膜瘘、包裹性积液等并发症。中大分子物质渗出至胸腔，或肿瘤细胞分泌及释放蛋白2．2经胸腔闭式引流后给药彻底引流胸腔内液体因子；⑤病变胸膜血管内皮生长因子(vascularepidermal后，或引流液<150ml／d时，在腔内注入化疗药物或硬growthfactor，VEGF)分泌明显增加¨。化剂等，作用于脏、壁层胸膜，促进胸

4、膜粘连。胸腔闭式恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤常见的并发症，临床引流因不用反复穿刺而能持续、缓慢、间歇地排液，故易常用的治疗方法大致有：反复穿刺抽液、长期置管引流、为患者接受’mj。闭式引流排液彻底，又利于腔内注入胸膜粘连固定或剥脱术、控制水盐摄入、利尿治疗、静脉药物，反复胸腔积液患者可考虑此法。目前有胸腔置放分流术、胸腔镜治疗、胸腔内化疗联合生物治疗等多种粗管和细管两种方式。综合治疗j。其综合治疗包括全身治疗以及局部治粗管法：采用普通的胸腔引流管，经肋问手术切口疗，其目的是：①控制原发病灶；②消除胸腔积液；③促置入，由于管腔较大，积液

5、容易引流，不易阻塞，适合于进胸膜粘连；同时兼顾原发病和胸腔积液的综合治疗往恶性胸腔积液黏稠度较高者。但此法损伤较大，容易感往能取得更好的效果。综合治疗在恶性胸水治疗中具染，局部疼痛比较明显，拔管后胸腔内液体容易从胸部有十分重要的意义。本文就恶性胸腔积液的综合治疗插管处外溢，目前已较少使用。作一总结介绍。细管法：目前多选用细管引流，其具有创伤小、安1综合治疗的分类全、有效、易固定、可随时胸腔内注入药物、感染机会低，1．1全身治疗全身治疗包括化疗、生物治疗和中医拔管后胸液外溢少等优点。药治疗等，单纯的全身治疗往往达不到消除胸腔积液的2．

6、3胸一腹腔分流术或胸膜切除术对插管引流后肺目的，常需要辅以局部治疗以缓解症状。如以肺癌为仍不复张者，可行胸一腹腔分流术或胸膜切除术。例：全身性化疗对小细胞未分化肺癌所致的胸水效果较2．4经胸腔镜(或经电视胸膜镜)行胸膜粘连固定术好，但对于非小细胞肺癌所致的恶性胸水，有时局部治近年来随着胸膜镜技术和设备的发展，可采用电视胸膜疗更为重要。镜检查后胸腔内喷人滑石粉的方式治疗恶性胸水，特别1．2局部治疗胸腔积液多为晚期恶性肿瘤常见的并对反复治疗无效的病例，此法可取得较好的疗效。这种发症，大量积液的压迫可引起严重呼吸困难，甚至导致治疗方式适用

7、于一般情况好的患者(胸膜粘连固定术后患者死亡，因此常需反复胸腔穿刺抽液以缓解患者的呼生存期与患者的一般情况及KPS评分相关)，而对于恶吸困难等急症；但反复抽液可使人体内蛋白丢失过多，性肿瘤胸膜广泛转移、支气管内恶性肿瘤、气道严重梗进一步促进胸腔积液的生成，导致治疗效果欠佳。而胸阻、多发包裹性积液、肺萎陷患者疗效差。腔内局部用药，有减少胸腔积液、直接减灭肿瘤细胞、造2．5经胸腔镜行胸膜剥脱术对恶性积液伴分隔者，成胸膜无菌性粘连，进而闭锁胸膜腔以防胸水的复增等可在胸腔镜下行松解或剥离等操作，有助于使肺复张及作用，同时具有毒副作用轻的优点

8、，是治疗恶性胸水的恢复肺功能。此法适合于一般情况及肺功能较差的患·716·JournalofClinicalandExperimentalMedicineVo1．10，No．9May．2011者，仅为缓解症状，提高生存质量。作用机制是