心理咨询记录卡

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1、宁波职业技术学院心理咨询记录卡编号：在开始咨询前，请先阅读并签署这份同意书。1、心理咨询师（具有国家心理咨询师资格）从事的是非药物的专业心理咨询工作，咨询师是我的咨询者和顾问，我对自己的选择和行为负责。3、咨询的第一步是收集我的情况，需要一段时间来发展出有效的咨询方案。咨询中需要发挥我的主动性，觉察和接纳自己，与咨询师的专业经验结合，才能实现咨询目标。4、我可以更换咨询师，咨询师经我同意可以把我转介给别的咨询师或心理医生。5、咨询师为了更好地服务来访者会做咨询记录并跟他（她）的老师及专业咨询师讨论。

2、我个人的资料等，咨询师都会保密。录音、录像都需要事先经过我的同意，而且绝对保密。6、如果我曾经有过伤害自己或他人，或者现在正有此意，咨询师须向有关单位报告，但咨询师会事先告知我。当咨询师发现有紧急危险状况时，也会立刻采取行动。7、关于咨询时间。一般情况下，咨询为每周一次，每次咨询时间在50分钟左右。一般而言，每次咨询都是事先约定的。预约、取消或更改预约时间，我尽量于两天前通知咨询师。我已读过、明白并同意以上所有内容。签名：日期：受理总次数：.受理时间：年月日：——：咨询员：姓名：男女年月日生（满岁）

3、地址：电话：班级：同伴：咨询来历：有无咨询经历：家庭成员（年龄、关系、职业、学历、人格）：生活史（对你影响重大的人和事）：主诉（烦恼、困惑，希望、要求）：问题发生与经过：来访者的人际关系：来访者的性格：综合印象：心理测评及结果：案例研讨：咨询后留言：咨询时间：来访者：咨询员：咨询过程：咨询时间：来访者：咨询员：咨询过程：