六星计画社区普查表

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1、台灣健康社區六星計畫社區普查表彙送部會：內政部（社會司）填表單位：　　　　　　　　填表日期：94年月日（一）組織基礎資料(註1)：組織名稱負責人聯絡人電話傳真E-Mail地址成立時間民國　　　　　　　　年組織人數人（二）社區基礎資料：□縣□市□鄉□鎮□市□區□部落□村里□社區人口數　　　　　　　　　人經常參與社區工作人數　　　　　　　　　　人主要族群(註2)□客家□原住民族□其他＿＿＿＿＿＿發展沿革(註3)產業特色(註4)□無□有(請說明)＿＿＿＿＿＿社區地理位置圖(註5)（三）過往重要執行計畫（不限於公部門計畫，多項者請自行複製）計畫名稱計畫年

2、度計畫經費計畫主持人計畫概要計畫成果關聯性社區組織協力團隊或大專院校計畫名稱計畫年度計畫經費計畫主持人計畫概要計畫成果關聯性社區組織協力團隊或大專院校（四）社區目前發展重點及相關計畫（不限公部門計畫，多項者請自行複製）註6發展重點(請勾選)產業發展社福醫療社區治安人文教育環境景觀環保生態計畫名稱計畫年度計畫經費計畫主持人協力或補助單位計畫概要計畫名稱計畫年度計畫經費計畫主持人協力或補助單位計畫概要（五）目前工作重點與發展困境：概要說明（六）未來發展願景與工作目標：概要說明註：1.本表所稱社區組織係指社區發展協會、文化促進會、公寓大廈管理委員會等2

3、.主要族群係指超過社區人口70%之族群3.發展沿革請說明社區形成及組織發展之主要歷程4.產業特色請說明是否發展特定產業如茶業、竹業、陶藝、漁業等5.請以圖說方式標示出社區地理區域範圍，以能清楚明瞭為原則6.社區目前發展重點可複選，請就發展重點所進行之相關計畫分項填列，自主性推動者更佳