医院处方规范

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1、处方填写常规一、处方须用蓝黑墨水或毛笔以拉丁文或中文形式书写，字迹务必清晰，不得涂改。如有修改，医师必须在修改处签名。二、下列内容必须填写完整。1．患者姓名、性别、年龄（老、幼患者处方须写明实足岁月），处方年、月、日，药品名称、剂型、规格及数量、用法，医师署名、配方人署名、复核人署名和药价等（如有门诊病案号则填病案号）。2．药品、制剂名称及剂量应以新版药典及卫生部颁发的药品标准及常规为准。不得使用化学元素符号（如稀盐酸写成HC1）。3．药品剂量、数量一律用阿拉伯数码书写，并注明单位（固体以g为单位、液体以ml为单位者可免写单位），片剂、丸剂、胶

2、囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。药物用法应写明外用部位及注射途径，每日用药次数可用中文或拉丁文简写。4．处方中每一药名均须另起一行，可按主、辅、矫正及赋形药次序排列（中药处方见中医常规）。三、麻醉、成瘾性药品应用麻醉处方，不得和毒药、限剧药、普通药同开一张处方（中药除外）。四、普通内服药一般开3天量，不超过7天，剧毒药不超过1日剂量，限剧药不超过2日剂量，成瘾性药品注射剂一般不超过1日量，如有超量，由医师重复签名。五、限用药品一般由医师提出申请，经主治或主任医师审签。六、急症用药，须在处方右上角注明“急”字，要求药房优

3、先调配。七、对不合格、不合理处方，药房有权拒绝调配。八、医师、医士、进修医师有处方权，实习医师在医师指导下可开处方，其处方须经医师签字方可生效。医师签字或印模留样存于药剂科。门诊病案记录工作常规一、须用蓝黑墨水书写。二、病案封面各项要填准确。三、各种症状及体征应以医学术语描述，字迹清晰，简体字以国家所颁布的为准。每次诊疗必须写明年月日，均用阿拉伯数码书写，如需注明时刻，则按24小时计算。例如：下午8时40分应写作20：40。四、体温记录一律以摄氏度为准，37．5摄氏度应为37．5℃，腋表或肛表的读数后面加（腋）或（A），肛或（R）的记号。五、初

4、诊病历记录要求。1．主诉：扼要记录促使患者求诊的主要症状及其持续时间。2．简要病史：确切扼要记述现病史、必要的过去史和家族史。3．全面或重点体检：记录阳性体征及有关的阴性体征。4．辅助检查：分行列举，如X线透视或摄片、超声、心电图等。5．初步诊断或诊断，写在病历纸的右半部，应将确定的或可能性最大的疾病分行列举，排列次序，重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后。诊断应完整确切，不可以症状代替诊断。避免用“待诊”字样。先写病名后记部位，亦可用外文。6．处理方法：写在病历纸的左半部。分行列举治疗方法，休息方式及期限，注意事项，预约诊疗

5、日期及随访要求。7．处方记录：应记载药名、剂量、用法及总量。每种药物及疗法各写一行，中文及拉丁文均可应用。8．署名：写在右侧靠边处，须签全名，字迹务必清晰。须经上级医师审核者，应在医师签名的左上方画上斜线，签署全名。门诊病案保管与供应常规一、门诊病案的制备：由挂号室将病案首页（或门诊手册）、挂号证、索引卡片预先编号，挂号时按顺序发给患者，诊病后由病案室（科室）长期保存。二、预约复诊患者，由诊室护士按预约卡要求备齐门诊病案，如X光片、各类检查结果等。三、复诊：患者挂号后，按门诊病案号抽取病案，由挂号室或门诊病案室送交科室。科室保管的病案由该科室抽

6、取。四、诊毕：集中整理当日用过的病案和收到的各类报告单，找出病案，核对姓名、病案号无误后，按检查日期先后粘贴好，按号归档。自管门诊病案者，嘱其妥为保存。五、病案与X光片等医疗资料，一般由工作人员传递，患者入院时随同转入病室，出院时，由病室在3天内将病案送到病案室，然后再归到门诊病案室。六、门诊病案应保持清洁完整，防止散失，医师如需留用患者的门诊病案或X光片，须按规定手续进行登记，定期归还。门诊处方制度一、严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。二、要用钢笔或圆珠笔（麻醉药品、毒药、精神药物、放射性药物必须用钢笔）书

7、写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。三、急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方。四、处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、日、单位或住址等。五、处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方。六、处方药品数量一律用阿拉伯字码书写，药品用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）为单位，片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。七、药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药

8、物目录以及全国统编医药书籍为准。八、处方剂量一般以3日量为宜，7日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长。九、麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写