标准版 首次病志

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1、首次病志2010-10-114:20一、病例特点：1、老年女性，77岁，病程10余天。2、临床表现：咳嗽、咳痰。3、既往有“高血压病3级极高危组”，否认“冠心病、糖尿病”等病史，无药物过敏史。4、体查：BP135/70mmHgR20次/分P118次/分神清，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音可，双肺无干、湿啰音。心界叩诊无明显扩大，心率118次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及。双下肢无水肿，克、布、巴氏征阴性。5、辅助检查：心电图：窦性心动过速，T波低平。胸片：1、双下肺炎；2、右上肺陈旧性肺结核；3、心影改变。二、拟诊讨论：老年女性，

2、77岁，因咳嗽、咳痰10余天入院。咳少许白色粘痰，无明显发热、畏寒。无咯血、胸痛。伴头痛、胸闷，无气促，每次持续半小时左右，与活动无明显关系。目前拟诊为：1、双下肺肺炎2、右上肺陈旧性肺结核3、冠心病待删4、高血压病3级极高危组鉴别诊断：活动性肺结核：也可以表现为咳嗽、咳痰，但常有低热、盗汗、体重减轻、食欲减退等症状，可伴咯血。患者胸片未见明显活动性肺结核表现，可能性不大，完善结核抗体、血沉等有助于鉴别。三、病例分型：C型四、诊疗计划：1、嘱低盐低脂饮食，避免受凉、劳累，忌烟酒。2、完善三大常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂、血糖等检查。3、完善心脏彩超、动态心电图、腹部

3、B超、头部CT等检查。4、予以阿司匹林肠溶片抗血小板、辛伐他汀阿托伐他汀降脂、贝那普利苯磺酸左旋氨氯地平降压、单硝酸异山梨酯扩血管、头孢替唑抗感染、氨溴索止咳化痰、丹参改善循环等处理。郑学斌病志2010-10-19:00欧阳定安主任医师查房后指示：①患者为中年男性，53岁，因反复头昏5月，再发1周入院。血压最高达“160/100mmHg”。无头痛、视物旋转、肢体活动障碍，无胸闷、胸痛、心悸、气促等不适。既往有“后循环缺血、糖耐量异常、颈椎病”史。②体查：BP150/90mmHg,R18次/分P76次/分。③心电图正常。血常规：WBC8.97×109/LN35.7%RBC5.

4、14×1012/LHb181g/L；D-二聚体2.5mg/L；血气分析：PH6.938PCO210.08KpaPO27.03KPaBE-17.7mmol/LHCO3-15.8mmol/LO2Sat57.1%；心电图：阵发性室上速，ST-T改变。µmmol/LK+Na+Ca2+患者起病年龄晚，无长期肾脏疾患、反复低钾血症、反复血压急骤升降、满月脸、向心性肥胖等，血压升高不显著，继发性高血压基本可以排除。故目前诊断为：1、高血压病2级极高危组2、糖耐量异常3、后循环缺血4、颈椎病。嘱完善三大常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂、血糖、心脏彩超、动态心电图等检查。嘱患者低盐低脂饮

5、食，治疗上同意当前贝那普利降压、阿司匹林肠溶片抗血小板、尼莫地平扩脑血管、银杏达莫、桂哌齐特改善循环等处理。注意监测血压。郑学斌鉴别诊断系列：肺心病：常有长期吸烟、咳嗽、咳痰史，胸廓呈桶装，双肺叩诊呈过清音，呼吸音低，右心扩大，心电图肺性P波等表现，可能性不大。主动脉夹层：患者胸骨下段后疼痛，不伴肩背部放射痛，既往无高血压史，此次血压亦不高，双上肢血压相同，双下肢足背动脉无异常，可能性较小。但是上腹部可闻及收缩期吹风样杂音，需完善主动脉增强ＣＴ排除。继发性高血压：也可以表现为血压高，常血压升高显著，不易控制。但患者无长期肾脏疾患、反复低钾血症、满月脸、向心性肥胖等，其父亲有

6、高血压病史，考虑继发性可能性较小，必要时可完善肾动脉、肾上腺彩超等协助鉴别。冠心病心绞痛：也可以表现为胸痛，但常持续数分钟甚至更长，而非数秒钟，且不会有胸壁压痛，心电图正常，不支持。心脏神经症：也可以表现为胸痛，但是常与活动无明显关系，甚至活动后反而减轻，可以伴焦虑、抑郁、记忆力下降、睡眠障碍等症状，心电图无缺血性改变，可能性不大。病志脑梗塞：也可以表现为头昏，但常伴肢体活动障碍、神志改变等症状，头部CT可协助鉴别，但患者曾在外院行头部CT未见异常，基本可以排除。脑卒中：常伴肢体活动障碍、意识障碍等，有神经系统定位体征，不支持，必要时完善头部CT检查。肺心病：亦多见于老年患

7、者，可表现为活动后胸闷，气促。但患者无“慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿”病史，入院查血压高，肺部大量湿啰音，心脏向左下扩大，ECG示ST-T改变均不支持诊断。必要时可完善心脏彩超鉴别诊断。常有长期咳嗽、咳痰病史，体查可见桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音、呼吸音低等特征，不支持肺心病。必要时完善胸片、心脏彩超等可以协助明确诊断。肋间神经痛：也可有胸痛，常伴胸壁压痛，沿肋间分布，心电图无缺血性改变，完善心电图等检查，必要时冠脉造影可以鉴别。1、胸痛查因：①主动脉夹层：患者胸痛剧烈时查心电图未见明显异常，应该考虑非心源性胸痛