肺结核pulmonary tuberculosis

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1、pulmonarytuberculosis肺结核学习目标掌握原发综合征、肺结核的分型、肺结核治疗原则、常用药物作用与副作用和大咯血的处理熟悉结核的传播途径、临床表现、特异性检查、预防了解结核菌的特点、发病机制和健康教育概述病因和发病机制临床表现临床类型实验室检查诊断要点治疗要点护理结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，以肺结核最常见，排菌者是重要的传染源。２０世纪６０年代：控制1985年来，全球结核病疫情呈逐渐上升趋势，再次成为世界严重公共卫生问题世界卫生组织宣布:全世界已处于结核病紧急状态（１９９３）我国情况高患病者523/10万(593万／年)高耐药者初治耐药28.1％继发耐药41％高死亡

2、者21/10万(25万／年)带菌者134/10万人病因和发病机制结核杆菌（分支杆菌）分四型：人型、牛型、非洲型和鼠型。有以下特点。１、抗酸性2、生长缓慢3、对外界抵抗力较强潮湿环境生存5个月。但烈日爆晒2小时或70%酒精消毒2分钟或煮沸1分钟均能被杀灭。最简单的灭菌方法是痰吐在纸上直接烧掉。4、三种成分的生物活性5、耐药性类脂质—结核结节蛋白质—过敏反应多糖类—免疫反应病因和发病机制感染途径人体的反应性呼吸道（主）消化道皮肤、泌尿、生殖道传染免疫力变态反应Koch现象原发感染：原发综合征继发感染：基本病理改变：渗出、增生、干酪病因和发病机制临床表现症状1、全身症状起病缓慢，常有低热（午后）、盗

3、汗、乏力、食欲不振、体重下降、妇女月经不调等自主神经功能紊乱症状。2、咳嗽（干咳）、咯血（少量、多次或大咯血；咯血与病变的严重程度不一定成正比；咯血后持续高热常提示病灶播散）、胸痛（多见于结核性胸膜炎）、呼吸困难。早期无明显体征，出现明显体征提示病变范围较大。病变范围较大时，患侧呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，可闻及支气管肺泡呼吸音或湿罗音。广泛肺纤维化或胸膜增厚者，患侧胸廓下陷，肋间变窄，可有气管、纵隔向患侧移位。结核性胸膜炎早期有局限性胸膜摩擦音，以后出现胸腔积液的体征。体征并发症自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、肺心病、脑结核、心包结核、骨结核临床表现肺结核的类型原发型肺结核（Ⅰ）：原发综合征血

4、行播散型肺结核（Ⅱ）浸润型肺结核（Ⅲ）：最常见慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ）结核性胸膜炎（Ⅴ）胸腔积液实验室及其他检查血常规：多无异常，严重病例可出现贫血、血沉加速。结核菌检查：是诊断肺结核的重要依据，也是评价疗效、随访病情的重要指标。X线检查：是最常用的方法，可判断病变部位、范围和性质，也是肺结核临床分型的主要依据。结核菌素实验：OT、PPD部位：左前臂屈侧作皮内注射时间：48~72小时Tuberculinskintest(TST)PPD--purifiedproteinderivativeTheonlywaytoidentifylatentinfection0.1mlPPD(5IU)injec

5、tVolarsurfaceoftheforearm48-72hours实验室及其他检查结核菌素实验：范围：皮肤硬结的直径结果：小于5㎜——阴性5~9㎜——弱阳性10~19㎜——阳性20㎜以上或局部有水泡、坏死阴性说明：1）没有结核菌的感染2）初染结核菌4~8周3）免疫功能低下或受抑制：肿瘤、重症结核、HIV感染、麻疹、百日咳、严重营养不良等。4）使用免疫抑制剂、糖皮质激素等。5）效价低或配制时间长。诊断要点结核的类型病变范围和空洞部位痰菌检查活动性及转归浸润型肺结核上0中（—）涂（+）进展期右侧进展期:新发现的活动性病变;病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。好转期：病变较前吸收

6、；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。稳定期：病变无活动性，空洞闭合，痰菌连续阴性达6月以上。有空洞，阴性一年以上。治疗化疗药物化疗药物----分类吞噬细胞结核菌全杀菌剂化疗药物----分类杀菌药物----血液中（包括巨嗜细胞内）药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的十倍以上。抑菌药物----<10MIC化学药物----分类全杀菌杀菌剂杀菌药物半杀菌灭菌剂抑菌药物异烟肼利福平吡嗪酰胺链霉素利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇......化学药物----分类一线药物异烟肼(H.INH)利福平(R.RFP)吡嗪酰胺(Z.PZA)链霉素(S.SM)乙胺丁醇(E.EMB)二线药物对氨水杨酸(P.PAS)氨

7、硫脲卷曲霉素卡那霉素紫霉素乙硫异烟胺及丙硫异烟胺环丝氨酸化疗原则早期联用适量规律全程INHRFPPZASMABCD快速繁殖菌间断繁殖菌缓慢繁殖菌完全休眠菌1）根据不同菌群的杀均作用进行组合化疗原则--早期A型菌群B型菌群C型菌群D型菌群化疗原则--联用1g干酪灶中，有105~1010条结核菌1/105~106对异烟肼或链霉素耐药1/1011对异烟肼和链霉素同时耐药化疗原则--适量MIC的10倍以上