肺动脉高压发病机理及防治进展

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1、肺动脉高压发病机理及防治进展中国医学科学院中国协和医大血液研究所朱明娟近几年来，对肺动脉高压病理学、病理生物学的认识及治疗选择都有了长足进步，并对其制定了一种涵盖范围更广且临床意义更实用的分类系统最近，家族原发性高血压基因的发现及有关新药（正在进行临床试验）的增加均有令人鼓舞的进展。5-HT1B受体和5-HTT可能成为抗肺动脉高压生物治疗作用的新靶点。1、肺动脉高压分类传统肺动脉高压分为“原发性”或“继发性”，前者罕见，后者常见。国际原发性高血压专题研讨会,将原发性高血压分为五类：与呼吸系统疾病和或低氧血症有关的PAH肺静脉高压

2、慢性血栓栓塞性疾病肺小动脉高压直接影响肺血管组织疾病所致的PAHWHO关于肺高压的分类（1998）肺动脉高压分类疾病肺动脉高压原发性肺动脉高压、散发性、家庭性、相关疾病胶原性血管疾病、充血性左右分流门脉高压、HIV感染药源性PAH，新生儿持续性PAH肺静脉高压左心房或左心室疾病左心室瓣膜性疾病肺中心静脉受压肺静脉阻塞性疾病呼吸系统疾病或低氧血症性PAHCOPD，间质量性肺疾病睡眠呼吸暂停综合征肺泡性呼吸障碍高原病、新生儿肺疾病,肺泡毛细血管发育异常慢性血栓形成或远端肺动脉血栓栓塞栓塞性疾病引起PA

3、HSICKLE细胞病肺血管疾病引起的PAH炎症，肺毛细血管病等，其它2、病因和发病机制重点介绍主动性肺动脉高压（activepulmonaryhypertension）是由肺血管收缩引起的肺动脉高压，最常见，主要见于高山病，COPD、睡眠呼吸暂停等。肺泡缺氧是促使肺血管收缩的直接原因，凡能引起肺泡缺氧的疾病均可继发主动性PH。缺氧性肺血管收缩(HPV)主要见于微动脉和较细的肌型动脉,一般认为肺静脉对缺氧不发生收缩反应,缺氧性肺血管收缩反应机制的阐明对探索肺动脉高压的防治极为重要，这方面研究较多，机制尚不清楚。HPV是许多因

4、素综合作用的结果神经作用：研究最多的是交感神经的作用,缺氧通过对血管化学感受器刺激使交感神经兴奋。对其作用目前看法不一致。旁分泌及自分泌作用前列腺素，为花生四烯酸通过环加氧酶途径的代谢产物。缩血管的如PGF2a，TXA2。白三烯，为花生四烯酸通过脂加氧酶途径的代谢产物等，其中LTC4、LTD4和LTE4均收缩血管。血小板激活因子（PAF）主要来源于肺泡巨噬细胞，也是膜磷脂分解产物。组胺：肺泡缺氧血中组胺增多，组胺受体有H1、H2、H3，作用于H1受体肺血管收缩，作用于H2受体肺血管扩张。血管紧张素：急性缺氧时血管

5、紧张素Ⅱ浓度升高、慢性缺氧后肺中血管紧张素转换酶（ACE）活性降低。现认为血管紧张素不仅能收缩血管也可促使前列环素和NO分泌，从而引起局部血管舒张反应，至今还难以确定血管紧张素在HPV中作用。内皮源性舒张因子（EDRF）与内皮源性收缩因子（EDCF）：NO、ET。活性氧：活性氧在HPV中作用近年开始引起人们注意,活性氧可使血管收缩,也能使血管扩张，作用机制尚不清楚。心钠素（ANF）：具有利钠、利尿和扩管作用。肺血管反应性在HPV中的意义HPV的强度一方面取决于肺泡缺氧程度另一方面可取决于肺血管对缺氧的反应性，肺血管反

6、应性强的易发生肺动脉高压；反应性弱则易发生低氧血症。肺血管反应性的强弱有遗传性、有性别和年龄的差异也可因后天环境作用而改变，慢性缺氧、吸烟、肺损伤、药物和饮食等均可影响肺血管的反应性，从而影响肺动脉高压发生发展。缺氧对血管平滑肌的直接作用实验提示肺血管平滑肌细胞可直接对缺氧发生反应，在体外培养的牛肺动脉平滑肌细胞可发生缺氧性收缩反应，培养液氧分压降至25mmHg时，平滑肌细胞表面起皱纹。提高氧分压可使之恢复。高碳酸性肺血管收缩Ⅱ型呼吸衰竭，不仅有缺氧，还有二氧化碳潴留，过去认为二氧化碳也能使肺血管收缩，或可增强肺血管对缺氧的

7、收缩反应。近年发现CO2本身是扩张肺血管的，缩血管的是H+的作用、如果保持PH不变，提高CO2分压反而使肺血管扩张肺血管收缩与肺血管改建(remodeling)主动性肺动脉高压的病人吸氧可立即产生降压效果，如病程太久，则吸氧作用有限的。必须长期吸氧，每日16h以上，数月乃至数年。血管结构的改建使血管壁硬化，管腔变窄，血流阻力增大，是形成慢性肺动脉高压的结构基础。各种原因形成的慢性肺动脉高压均有类似的肺血管改变。最近研究表明（1）PH的发生发展与一些生长因子有关如成纤维细胞生长因子（FGF），血管内皮生长因子（VEGF），转化

8、生长因子（TGF-β）有关。VEGF在肺脏Ⅱ型上皮细胞表达最多,缺氧3周后，VEGF明显升高，VEGFmRNA水平在急性缺氧3-48小时无明显改变，但在缺氧1-3周有稳定增长。（2）内皮素(ET)对肺细胞功能的调控内皮素在肺内最