右上眼睑下垂

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1、静乐县中医院住院病历患者姓名：王梅芳住院号1308160360002姓名：王梅芳籍贯：山西省静乐县杜家村七泉坪村性别：女现住址：同上年龄：59岁工作单位：无婚姻：已婚入院日期：2013年8月16日民族：汉病史采集日期：2013年8月16日过敏史：无病史陈述者：患者本人职业：农民可靠性：尚可靠主诉：患者自觉右上眼皮下垂影响视觉24天。现病史：患者于2013年7月22日自觉右眼干涩难受，未重视。逐渐右上眼皮下垂影响视物。至2013年8月14日去山西省眼科医院就诊，确诊为‘‘右动眼神经麻痹”。患者于2013年8月16日来我

2、院就诊，主因右上眼睑下垂影响视觉。以右动眼神经麻痹入院，入院以来，患者精神尚佳，无恶心呕吐及发热乏力。睡眠及饮食尚可，大小便正常。既往史：否认肝炎，结核等病史。家族史：否认遗传及家庭性病史，否认去过疫区。个人史：无烟酒及药物嗜好。月经史:54岁绝经。体格检查体温：36.4℃脉搏：80次/分呼吸:20次/分血压:115/80mmHg整体状况：望神：神志清楚，精神尚可，表情正常。望色：正常面容，色泽萎黄。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音；语言清晰，语音强弱适中，无呃逆、嗳气、哮

3、鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌淡白，有齿痕，苔薄白。脉象：脉虚。一般情况：自由体位，精神尚佳，睡眠好，饮食尚可。皮肤及黏膜：未见黄染，皮疹，溃疡，蜘蛛痣等。头部：头颅无畸形。眼：右上眼睑下垂。眼睑无肿胀，结膜无充血，角膜清，瞳孔等大等圆。耳：耳廓无畸形，无脓性分泌物，鼓膜无内陷。鼻：双侧对称，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛。口腔：黏膜无溃疡。颈部：软，无抵抗，甲状腺未及肿大。胸部：胸廓无畸形，心界不大，心肺未及病理性杂音。腹部：柔软，无压痛及反跳痛，肠鸣音无亢进，未及肿块。脊柱及四肢：脊柱无弯曲，四肢活

4、动自如。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛等表现，肾区无压痛。生殖及肛门：未查。辅助检查各项化验结果均正常。其它均未回报。西医诊断：右动眼神经麻痹，中医诊断：右眼胞下垂中医辩证：上胞下垂。证侯：肉轮气虚证。治法：补脾益气，养血通络。方药：补中益气汤加减签名：蒋槐