病案信息应用病历书写规范

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1、病案信息应用病历书写规范山东大学齐鲁医院医务处韩辉*《病历书写基本规范（试行）》卫医发[2002]190号*《住院病历质量评估标准（试行）》中国医院管理学会2003.11*《山东省医疗护理文书书写规范》鲁卫医发[2003]11号是指医务人员在医疗活动过程中(问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等），形成的书面文件，包括文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历(Caserecord)图画→文字纸张→电子病历(Electronicmedicalrecord,EMR)汉初著名的内科医生淳于意，是我国最早发明和使用病历的医生。山东临

2、淄人，开始称为“诊籍”蹴鞠2006年卫生部“医院管理年”活动考核标准与评价办法￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣病历书写质量达标情况抽查出院终末病案20份甲级病案率95%（参照《病案评估标准》检查、考核、评价。出现6份以上乙级病案或1份丙级病案，不得分）病历=病案（?）从临床资料建立之时起到整理归档之前称为病历病历转到病案室并经管理人员整理归档即成病案孙中山先生病历保存80年标号为“9954”的就是孙中山先生的病理报告一、病历的价值及书写意义(一)、病历的价值1、病人----健康档案2、医务人员----业务水平3、医疗、教学、科研----循

3、证医学（Evidence-based-Medicine，EBM）4、医院管理----医疗，学术，管理5、法律证据----“举证责任倒置”(legaldocument)6、医疗保险----赔付根据医疗机构举证不能的几种情况病历丢失病历被证明为伪造病历内容有缺陷医疗行为本身有问题（二）、病历的书写意义是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。涉及书写者的专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、书写态度以及对有关病历书写的规章制度的理解和执行

4、情况等二、病历书写的原则及基本要求（一）原则客观客观存在真实实事求是准确准确无误及时按期完成完整周全无缺（二）、基本要求1、使用蓝黑墨水书写或计算机黑字打印。过敏药物、上级医师修改、补充病历及取消医嘱用红笔2！文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。出现错字，应用双线划上（如，患者），正确的字要写在其下方，不得采用刮、粘、涂等方法改错。3、各项各次记录要有时间、记录年、月、日、时。急诊、抢救、手术等记录至分钟。如2006年5月11日下午2点50分可写作2006-05-11，14：50或2006.5.11.250pｍ4、每页

5、用纸需填写患者姓名、住院号、标注页码、不留空白。注意装订线。5、各项记录结束时，应签署本人全名，字迹要清晰易辨。不许摹仿或代替他人签名。三、住院病历内容新要求1、一般情况减去“病史可靠性”、“工作单位”(12－2）入院记录姓名籍贯出生地性别工作单位年龄入院日期婚姻记录日期职业病史陈诉者民族可靠程度详细至时分详细至时分2、既往史中增加一项。(6+1)（健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、“输血史”）3、体格检查中神经反射要具体（不能写“生理反射存在，病理反射未引出”）。4、再次入院的既往史、个人史等要求

6、同入院记录（不能写为“同上次住院”）。5、入院不足24小时出院（死亡）者，可书写24小时内入出院（死亡）记录。6、入院记录应有患者或家属签署的“所述内容属实”并签字（关系、时间）7、入院记录中不再要求有“修正诊断”、“最后诊断”、“补充诊断”等入院记录姓名出生地（籍贯）性别工作单位年龄入院日期婚姻记录日期职业病史陈诉者民族可靠程度……….初步诊断：XXXXXXX签名：XXX所述内容记录属实。陈诉者：XXX年月日修正诊断：XXXXXX签名：XXX年月日8、首次病程记录无需重复入院记录内容只要写出病例特点、初步诊断、诊断依据、

7、鉴别诊断及诊疗计划等9、抢救记录！除记录病情变化及所采取的抢救措施以外⑴要记录参加抢救的医务人员姓名及职称⑵也要记录在现场的患者亲属姓名及关系以及对抢救工作的意愿、态度和要求⑶如抢救失败，患者死亡，应记录家属对尸检的态度和意见示范：2002-10-19，19：00抢救记录抢救经过：………….………….参加抢救人员：李xxx副主任医师、王xxx住院医师、刘xxx护士抢救时患者儿子xxx在场及女儿xxx在场，不同意做尸解。王xx10、手术、特殊检查（治疗）同意书、要求由手术（操作）者或第一助手签名11、手术记录应由手术者书写，在术后24

8、小时内完成。特殊情况下可由第一助手书写，但应有手术者亲笔签名12、医嘱单上要有医师与执行护士的亲笔签名（卫医发[2002]190号第二十九条）13、病历书写完成时限、书写责任人①完成时限(1)入院记录:24小时(2)首程记录:8小时