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1、ICU办公室工作细则作者:虞献敏 编辑: 发布时间:2011-1-318:35:02 浏览人数:109ICU办公室工作细则2011.1.一. 体温单录入1. 每天第一时间录入并打印夜班出院、死亡患者体温单,注意检查住院期间体温单项目是否填写完整。(1) 死亡/出院患者须录入当日大便、血压(死亡录入两次,包括一次0/0)、出入量,不足24小时只录入静脉入量和尿量。(2) 死亡/出院患者在其他数据处录入死亡/出院时间,死亡/出院时间以观察记录为准。(3)
2、 入院、死亡/出院患者生命体征数据须在入院、死亡或出院的阶段时间内。2. 按要求录入前一天和当日4:00、8:00生命体征数据,体温高于38.5℃,录入降温体温。3. 入院当天在体重栏填入“平车”或公斤体重,在每周第1天体重栏录入“卧床”,若当日在本周的第一天,须提前录入“卧床”。4. 新入或手术患者在其他数据处录入入院、转科、手术时间,手术时间以麻醉记录单或手术护理记录单上的开始手术时间为准,入院或转科时间以观察记录第一时间为准。5.
3、 每天检查新录入体温单是否符合要求。二. 长期医嘱处理和查对1. 按医嘱通知单提示处理长期医嘱,有疑问及时搞清,有错误及时纠正,注意勿遗漏医嘱。注意填写医嘱通知单上的年、月、日、页码。2. 治疗单脏乱要重抄,重抄后治疗单要认真查对,新抄的治疗单最好使用废弃的打印纸(因质地较硬),发向床旁的治疗通知单可用废弃的纸张。3. 原则上长期医嘱三篇以上提醒医生重整,术后、转入患者,要提醒医生开术后医嘱、转入医嘱。4.
4、每周二、五与医疗组值班医生大查对长期医嘱,有问题及时纠正。其余时间每天下午查对医嘱(查对时段为头天14:00——第2天14:00医嘱)三. 患者管理1. 接住院总收患者通知,需了解新入患者来源、是否气管插管带机、那个医疗组主管,有无特殊情况、收入的床号等。2. 新入患者在《ICU护士管理系统》“新患者录入”中录入患者基本信息,(注意录入呼吸机型号和编号),打印床头牌信息。协助医生在《医院管理系统》内转入患者信息,确定主管医生,并编床号。3. 患者死亡或出院需通知
5、录药护士退药,记费员记账,督促医生开具出院或死亡证明后进行医疗结算。认真核对出院、死亡证明上出院、死亡时间(以观察记录为准),了解并提醒医生死亡证明上患者家属签名必须是授权委托人。4. 当确认死亡或出院患者已记账和退药后,审核医生结算时间无误(评估时间以死亡、出院时间为准),即可作护理结算。在护理结算前需及时录入当日生命体征,打印全部体温单。5. 转出患者在《医院管理系统》及时内将患者转往相应科室。出院、转出、死亡患者需在《ICU护士管理系统》中进行相应处理。6. 每日需
6、核对《ICU护士管理系统》和《医院管理系统》患者总数是否正确,及时更改、填写患者一览表的患者信息。四. 病历管理1. 新入患者病历由急诊或转入科室带入,要认真清点体温单、护理病历首页、各种医嘱单、各种执行单、输血记录单等是否完整,检查签名是否齐全,如有缺陷及时通知弥补,并与交班人双签名交接病历。2. 死亡、出院病历《按出院、死亡病历归档规范》顺序排列好病历,检查病历的完整性。重点检查以下内容:(1) 检查观察记录(按归档排好序、修补破损、文字
7、和内容)、临时医嘱执行单(包括页码、医生签名、开据具体时间、内容的完整性、护士执行医嘱时间、签名等),医生有问题写纸条贴在病历袋上,护士有问题及时通知到当事人。(2) 检查患者转入交接单是否填写完整、输血记录单标签、签名是否合格,若有异常,及时通知当事人。(3) 其他科室的护理记录单、出入量单、医嘱单、医嘱执行单、输血单、透析单等,与本科的相应内容按先后顺序合并,并检查其完整性。(4) 若为其他科室问题,及时通知相应科室限期补齐或纠正缺陷,并在《出院死亡登记本
8、》上记载,若补齐或纠正缺陷须作说明。(5) 办公室整理出院或死亡病历后,交由主管医生整理、医疗组长审核签名后交回办公室,并与办公室双签名于《出院死亡登记本》上,办公室与病案科接收人员双签名后交与病案科归档。(6) 定期检查并催交出院或死亡病历,保证病历及时归档(一周内归病案科),防止病历遗失、遗漏。若有医疗组未按时交病历,报告主任并在示教室白版曝光。3. 转出病历由转运护士认真检查病历的完整性(包括观察记录、
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