ICU办公室工作细则

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1、ICU办公室工作细则作者：虞献敏　编辑：　发布时间：2011-1-318:35:02　浏览人数：109ICU办公室工作细则2011.1.一.      体温单录入1.          每天第一时间录入并打印夜班出院、死亡患者体温单，注意检查住院期间体温单项目是否填写完整。（1）      死亡/出院患者须录入当日大便、血压（死亡录入两次，包括一次0/0）、出入量，不足24小时只录入静脉入量和尿量。（2）      死亡/出院患者在其他数据处录入死亡/出院时间，死亡/出院时间以观察记录为准。（3）  

2、    入院、死亡/出院患者生命体征数据须在入院、死亡或出院的阶段时间内。2.          按要求录入前一天和当日4:00、8:00生命体征数据，体温高于38.5℃，录入降温体温。3.          入院当天在体重栏填入“平车”或公斤体重，在每周第1天体重栏录入“卧床”，若当日在本周的第一天，须提前录入“卧床”。4.          新入或手术患者在其他数据处录入入院、转科、手术时间，手术时间以麻醉记录单或手术护理记录单上的开始手术时间为准，入院或转科时间以观察记录第一时间为准。5.   

3、       每天检查新录入体温单是否符合要求。二.      长期医嘱处理和查对1.          按医嘱通知单提示处理长期医嘱，有疑问及时搞清，有错误及时纠正，注意勿遗漏医嘱。注意填写医嘱通知单上的年、月、日、页码。2.          治疗单脏乱要重抄，重抄后治疗单要认真查对，新抄的治疗单最好使用废弃的打印纸（因质地较硬），发向床旁的治疗通知单可用废弃的纸张。3.          原则上长期医嘱三篇以上提醒医生重整，术后、转入患者，要提醒医生开术后医嘱、转入医嘱。4.          

4、每周二、五与医疗组值班医生大查对长期医嘱，有问题及时纠正。其余时间每天下午查对医嘱（查对时段为头天14:00——第2天14:00医嘱）三.      患者管理1.      接住院总收患者通知，需了解新入患者来源、是否气管插管带机、那个医疗组主管，有无特殊情况、收入的床号等。2.      新入患者在《ICU护士管理系统》“新患者录入”中录入患者基本信息，（注意录入呼吸机型号和编号），打印床头牌信息。协助医生在《医院管理系统》内转入患者信息，确定主管医生，并编床号。3.      患者死亡或出院需通知

5、录药护士退药，记费员记账，督促医生开具出院或死亡证明后进行医疗结算。认真核对出院、死亡证明上出院、死亡时间（以观察记录为准），了解并提醒医生死亡证明上患者家属签名必须是授权委托人。4.      当确认死亡或出院患者已记账和退药后，审核医生结算时间无误（评估时间以死亡、出院时间为准），即可作护理结算。在护理结算前需及时录入当日生命体征，打印全部体温单。5.      转出患者在《医院管理系统》及时内将患者转往相应科室。出院、转出、死亡患者需在《ICU护士管理系统》中进行相应处理。6.      每日需

6、核对《ICU护士管理系统》和《医院管理系统》患者总数是否正确，及时更改、填写患者一览表的患者信息。四.      病历管理1.          新入患者病历由急诊或转入科室带入，要认真清点体温单、护理病历首页、各种医嘱单、各种执行单、输血记录单等是否完整，检查签名是否齐全，如有缺陷及时通知弥补，并与交班人双签名交接病历。2.          死亡、出院病历《按出院、死亡病历归档规范》顺序排列好病历，检查病历的完整性。重点检查以下内容：（1）        检查观察记录（按归档排好序、修补破损、文字

7、和内容）、临时医嘱执行单（包括页码、医生签名、开据具体时间、内容的完整性、护士执行医嘱时间、签名等），医生有问题写纸条贴在病历袋上，护士有问题及时通知到当事人。（2）        检查患者转入交接单是否填写完整、输血记录单标签、签名是否合格，若有异常，及时通知当事人。（3）        其他科室的护理记录单、出入量单、医嘱单、医嘱执行单、输血单、透析单等，与本科的相应内容按先后顺序合并，并检查其完整性。（4）        若为其他科室问题，及时通知相应科室限期补齐或纠正缺陷，并在《出院死亡登记本

8、》上记载，若补齐或纠正缺陷须作说明。（5）        办公室整理出院或死亡病历后，交由主管医生整理、医疗组长审核签名后交回办公室，并与办公室双签名于《出院死亡登记本》上，办公室与病案科接收人员双签名后交与病案科归档。（6）        定期检查并催交出院或死亡病历，保证病历及时归档（一周内归病案科），防止病历遗失、遗漏。若有医疗组未按时交病历，报告主任并在示教室白版曝光。3.          转出病历由转运护士认真检查病历的完整性（包括观察记录、