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1、跨越肝脏损伤的障碍北京大学人民医院肝病研究所李晓波20081022脂肪肝的内涵肝脏功能的评价保肝药的应用脂肪肝脂肪性肝病，各种原因引起肝细胞内甘油三酯及脂肪酸聚积过多引起的肝细胞脂肪变。重量>5%，1/3组织营养性因素：肥胖，营养不良内分泌代谢：高血脂，高血糖化学因素：药物遗传与先天外科手术其他：溃结，丙肝，HIV病因酒精性脂肪性肝病（AlcoholicLiverDisease，ALD）非酒精性脂肪性肝病（Non-alcoholicFattyLiverDisease,NAFLD）酒精NAFLD是全球性疾病2002年美国国家健康和营养检测调查研究：35%的美国成年人超重，另外，30%诊断为肥
2、胖病全球NAFLD的发生率接近20%，NASH的发病率为3%NAFLD在肥胖和2型糖尿病患者中则高达30%-100%范健高等在上海作了基于社区的流行病学调查，发现20.82%的成年人患有脂肪肝，对年龄和性别进行调整后的发病率为17.29%。NAFLD在我国成为第一大常见肝病FlegalKM,etal.JAMA,2002;228;1723-1727WanlessIR,etal.Hepatology,1990;12:1106-1110Jian-gaoFan,etal.JournalofHepatology2005,43:508-514NaturalHistoryof ChronicFattyL
3、iverDiseaseCirrhosisNormalNASHNAFLD20％～33％10%～15%15%～25%10年发现HepatocellularCarcinomaobesitysteatosissteatohepatitiscirrhosisliver-relatedmorbidityandmortalityfibrosis50%15%~30%30%~40%PatrickL.AlternMedRev,2002,7:276-29150%33%WhatarethesettingsforNAFLDmetabolicdisordersT2DMCVD,malignancy脂肪性肝病的发病机制—
4、—二次打击学说正常肝脏脂肪变性炎症、纤维化(NASH)1sthit2ndhit胰岛素抵抗高胰岛素血症瘦素抵抗FFA产生↑FFA氧化↓TG运输↓氧应激↑脂质过氧化↑TNF-α（内毒素）↑TGFβ↑瘦素↑FFA产生↑Muti-hits?!NAFLD的治疗对策基本治疗防治原发疾病/相关危险因素基础治疗：行为治疗、饮食调整及运动、减肥避免加重肝脏损害：防止体重急剧下降、滥用药物药物辅助治疗（如胰岛素增敏剂、降血脂药、减肥药、肝细胞保护剂和抗氧化剂）防治肝内炎症、坏死、纤维化终末期肝病治疗肝移植非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）（2006年2月）中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪
5、性肝病诊疗指南.中华肝脏病杂志,2006;161;14(3).NAFLD药物治疗胰岛素增敏剂调血脂药减肥药肝细胞保护剂和抗氧化剂其他药物非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）（2006年2月）中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南.中华肝脏病杂志,2006;161;14(3).他汀诱导的肝酶异常的处理绝大多数ALT升高<3xULN，常是轻微、一过性、可逆的，并不需要中断治疗。ALT>3xULN，减量或停药。约1个月左右即可恢复至治疗前水平或正常。严重肝损伤和肝功能不全：立即停药，肝病科处理..肝衰（1/10万人年）报警症状：黄疸、乏力、肝肿大、出血倾向、腹水、嗜睡
6、绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高，与肝功能衰竭无明确关系联合使用保肝药物有助于医患沟通，减少医疗纠纷AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81C.AmJCardiol2006;97[suppl]:44C–51C.降血脂治疗前,建议常规检查血清转氨酶。如果肝酶异常则需进一步明确其病因。目前仍需在治疗前、治疗开始和增加剂量后12周、以及随后治疗过程中定期检测转氨酶。（现有资料并不支持常规监测肝功能）。关注主诉,以及肝酶增高者是否伴有其他实验指标的异常。纳差、乏力、嗜唾、黄疸、肝肿大,以及总胆红素增加和凝血酶原时间延长提示显著肝损伤和肝功能不全。没有胆道梗阻,血清总胆红素及
7、其分类较孤立性转氨酶增高更能准确反映肝损伤的程度。他汀治疗过程中一旦出现显著肝损伤必须立即停药,并请消化科或肝病科医生协助诊断与治疗。他汀治疗过程中出现无症状性孤立性转氨酶轻度增高(1-3倍正常值上限之内),一般无需停药。他汀治疗过程中出现无症状性孤立性转氨酶显著增高(大于3倍正常值上限),并且半月内复查仍显著增高者,如无其他原因可以解释则需减量或停药。如果存在其他损肝因素且无肝功能不全症象则可继续用药。根据肝病专家组建
