病历书写规范制度_免费下载

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1、病历书写规范与管理制度为了进一步规范我院医务人员病历书写工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，根据《执业医师法》、卫生部新的《病历书写基本规范》及《四川省住院病历质量评分标准》的要求，根据我院病历中存在的主要问题，特修订《成都铁路分局医院病历书写制度》。一、总则1、病历是医疗、教学、科研的重要的信息资料，也是解决医疗争议和判定法律责任的重要依据，各级医务人员要从法律角度认识病历的重要性，认真书写，严肃对待。2、病历分为门（急）诊病历和住院病历。3、病历采用写实的方法书写，必须符合客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。二、病历书写的基本要

2、求：（一）病历书写以卫生部新的《病历书写基本规范》及《四川省住院病历质量评分标准》规范书写。（二）所有病历一律用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。（三）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时注明修改日期和签名。9（四）病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，语句通顺，字迹清楚，标点符号正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。。（五）中文缩写和外文缩写字母按国家规定书写，不得使用自创字、符号、缩写字母、

3、不规范简化字及化学分子式，避免错别字。（六）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加用引号“”。（七）每格病历无空缺，续页无空行，住院号、姓名、编页、序号填写完整。（八）诊断和手术名称按《ICD—10》统一规定，采用中文填写。（九）病历中各项、各次记录要注明年、月、日。急诊患者和危重患者的记录，应注明时刻。记录结束后，书写人签全名，且签名清楚易认。实习医师和见习医师书写的记录需上级医师签改。（十

4、）因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（十一）同一事件时间记录必须做到一致性（如：死亡病人病程记录、死亡记录、体温表、护理记录单等死亡时间应一致）三、门（急）诊病历书写要求9门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（一）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（二）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应

5、当具体到分钟（三）门（急）诊病历封面由病员填写，患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。医师书写现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。如患者拒绝作必要检查时，应记录拒绝检查的名称，并在门诊疾病登记本上作好记录。（四）门（急）诊患者需要住院进一步诊治时，应征求患者意见，如同意，由医师书写入院证，患者填写患方情况。如拒绝住院治疗，应在门诊病历上注明患者拒绝住院治疗，并在门诊疾病登记本上作好记录。（五）如属无名氏，且神志不清者，出诊登记本上必须注明，同时记录护送人的姓名及单位。（六）留观病历：91、请他科会

6、诊应记录请他科会诊的时间，会诊医师应记录会诊时间及提出的诊治意见。2、在抢救病人时记录抢救措施及实施时间、用药，药物剂量及使用方法。3、向家属交待病情及家属意见。4、患者或家属拒绝检查及治疗的记录。5、抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间、死亡诊断。6、需住院的患者，完成简单的急诊病历。四、住院病历书写要求（一）病历书写的时间及审阅要求1、新入院患者由管床医师在24小时内完成入院记录，首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。2、对入院不足24小时的患者，书写24小时入出院记录，在患者出院后24小时内完成，包括患者姓名、性别、

7、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、治疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名。3、入院不足24小时死亡的患者，可以书写24小时内入院死亡记录，应在患者死亡后24小时内完成，包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、抢救经过、死亡原因、、死亡诊断、医师签名。4、急、危重患者入院后，值班医师在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历的书写。95、实习医师和见习医师书写的病历，由上级医师签改，上级医师修改过多或书写不合格者应重写。6、住院时间过长的患者，每月应有一次阶段小结，交接班记录、转科记录可代替阶段小结。7

8、、医师变更时，由交班医师在交班前完成交