医院感染监测信息上报记录

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1、word格式文档医院感染监测信息上报记录1.医院感染病例监测（表一）2..环境卫生学监测3.手术切口监测4.呼吸机相关性肺炎的监测5.泌尿置管的监测6.血管相关性血流感染监测7.新生儿的监测8.ICU患者的监测9.多重耐药菌的监测10.抗菌药物的合理应用专业整理word格式文档表一医院感染管理个案登记表姓名：科室：性别：年龄：住院号：入院诊断：[]出院诊断：愈合：治愈[]好转[]无效[]死亡[]其他[]医院感染：有[]无[]感染日期：年月日医院感染部位：上呼吸道[]下呼吸道[]泌尿道[]胃肠道[]血液[]皮肤粘膜软组织[]手术切口[]

2、其他[]医院感染病原学检查：做[]未做[]送检日期：年月日标本名称：1、[]2、[]3、[]病原体名称：1、[]2、[]3、[]医院感染危险因素：泌尿道插管是[]（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是[]否[]）否[]动静脉插管是[]（动静脉插管日期在血液感染日期之前是[]否[]）否[]使用呼吸机是[]（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是[]否[]）否[]气管切开是[]（气管切开日期在肺部感染日期之前是[]否[]）否[]血液透析是[]否[]免疫抑制剂是[]否[]肾上腺糖皮质激素是[]否[]放射治疗是[]否[]化学药物治疗是[]否[]手

3、术手术切口Ⅰ类切口[]Ⅱ类切口[]Ⅲ类切口[]Ⅳ类切口[]未手术[]手术切口愈合等级甲[]乙[]丙[]专业整理word格式文档手术风险评估类别0级手术[]1级手术[]2级手术[]3级手术[]手术部位浅层组织手术[]深部组织手术[]器官手术[]腔隙内手术[]抗菌药物使用情况：抗菌药物使用是[]否[]目的治疗用药[]预防用药[]治疗+预防用[]联用一联[]二联[]三联[]四联及以上[]治疗使用抗菌药物病原学检查：做[]未做[]送检日期：年月日抗菌药物名称使用起止时间单次使用剂量给药途径主管医师签名：出院日期：年月日专业整理word格式文档

4、表二手术部位感染监测登记表一、基本情况：科室：姓名：性别：男女年龄：岁月天：住院号：床号：入院日期年月日出院日期年月日入院诊断：二、手术情况：诊断：手术类别：手术名称：手术日期年月日手术类型：[择期急诊]麻醉类型：全麻硬膜腰麻局麻手术者：手术时间：开始时分结束时分切口分类：[1234]ASA评分：（ⅠⅡⅢⅣⅤ）危险因素：（0123）植入物：是否腔镜手术：是否术中出血量：ml术中输血：无有(ml)三、抗菌药物使用情况：术前、术中用药药品名称剂量方式用法开始时间停药时间预防用药治疗用药地点执行人术后用药药品名称剂量方式用法开始时间停药时间

5、药品名称剂量方式用法开始时间停药时间四四、医院感染情况：手术部位感染：有无感染部位：表浅切口深部切口器官/腔隙感染日期：年月日五、细菌学检验：细菌培养：有无标本名称：送检日期：年月日专业整理word格式文档涂片结果：培养结果及药敏：病原菌1：敏感S耐药R病原菌2：敏感S耐药R病原菌3：敏感S耐药R调查者登记日期年月日表三留置导尿相关性泌尿道感染监测登记表科室：床位：住院号：　姓名：　　性别：男　女　年龄：　岁入院日期：　年　月　日　出院日期：年　月　日入院诊断：1.        2.           3.   院内感染：是　否　

6、          感染日期：　年　月　日危险因素基础疾病：1.昏迷　  是　否　　2.糖尿病　是　  否       3、 躁动    是  否接受手术： 是　否　　    使用皮质激素：  是　　否有皮肤破损： 是　否     动静脉插管：  是  　否膀胱冲洗：    是　否　      膀胱冲洗次数：  次/日膀胱冲洗选用品种：生理盐水  抗菌药物  其他        尿道口清洁：    是　否导尿管更换次数：导尿管堵塞：从未发生    曾发生      次抗生素使用名称：抗生素使用天数：一联　天二联　天三联　天四联以上　天

7、距留置尿管前最近一次尿Rt时间：结果：    病原学检查：是否病原菌：送检时间：填表人：    填表时间：年月日专业整理word格式文档表四ICU中心静脉置管监测调查表床号住院号姓名性别男女年龄岁诊断：入院日期：年月日出院日期：年月日转入ICU的日期转出ICU的日期转至科室疾病转归：治愈好转无变化恶化死亡（与死亡关系：直接间接无关）导管类型导管腔数部位插管日期拔管日期插管操作者置管地点①抗感染②非抗感染③PICC④其他①单腔②双腔③三腔④其他①颈静脉②锁骨下静脉③股静脉④肘上静脉⑤肘下静脉①麻醉师②ICU医师③外科医师④内科医师⑤急诊

8、医师①手术室②ICU③病房④急诊室⑤其他转出ICU后48h内是否带管：（是否）导管相关性血流感染：（是否）感染日期年月日中心静脉置管固定的方法：（免缝针有缝针）封管液是否含有抗菌药物（是否）穿刺点覆盖敷贴的种类（带棉纱透