指定代表或委托代理人表格

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1、指定代表或委托代理人身份联系具体经办人电话证号授权期限自年月日至年月日□申请焕发(增发/补发)营业执照委托或授权事项□领取营业执照(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)提交材料真实有效,谨此对真实性承担责任。法定代表人(负责人)签字:盖章:年月日注:1、本申请书适用用于各类企业、农民专业合作社。2、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔,请勿使用圆珠笔。3、焕发营业执照根据不同情况在□中打选择。营业执照遗失补发还应提供遗失公告。4、法定代表人(负责人)签字,应分别由企业法定代表人(负责人)、农民专业合作社理事长本人签字。财务负责人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份

2、证件类型身份证件号码(身份证件复印件粘贴处)注:换领“三证合一”新版营业执照应填写。联络员信息姓名身份证件类型身份证号码部门固定电话移动电话移动电话电子邮箱邮政编码联系地址邮政编码联系地址(身份证件复印件粘贴处)注:1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通,以本人个人信息登录企业。信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定,熟悉操作企业信用信息公示系统。2、换领“三证合一”新版营业执照应填写。营业执照换发(增发/补发)申请书市场主体名称统一社会信用代码(注册号)换发(增发/补发)营业执照事项□换发新版营业执照□营业执照遗失

3、补发□增加营业执照副本,共份□其他,请列明原因:申领统一社会信□本企业原已领取组织机构代码证,组织机构代码证用代码情况说明号为,现将组织机构代码证(已有统一社会原件交给工商登记机关,并申请将组织机构代码号嵌入信用代码的无需填写)营业执照加载的统一社会信用代码中。生产经营地信息县(市/区)省市(自治州)(生产经营地与村(路/社区)乡(镇/街道)住所一致的无需号填写)

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