活动调查问卷学生版家长版

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1、郑州流动人口子女课余活动及场所调查问卷------子女版性别_______年龄_______年级______户籍______就读学校在______居住郑州多少年_______1、你所就读的学校是A、公立B、私立2、爸爸做什么工作？A、打工B、做生意C、无D、其他（）工作地点是否在城中村内A.是B.否妈妈做什么工作？A、打工B、做生意C、无D、其他（）工作地点是否在城中村内A.是B.否3、目前居住状况如何？A、单独租房B、和别人混租C、居住地不固定D、自己买房E、其他（）4、是否转过学？A、是（转学过______次）B、否5、你放学一般怎么回家？A、自己步行B、自己骑

2、车C、自己做公交D、步行接送E、骑车接送F、公交接送G、私家车接送H、坐校车I、其他6、你放学路上通常所用时间？A、5min之内B、5—15minC15—30minD、30min—1hE1h以上7、放学通常会跟谁一起回家？A、同班同学B、自己家附近的孩子C、家长亲戚D、自己E、不一定8、.是否上午托班？A.不上B上（上午托班时间？A.中午B.中午和下午放学后C下午放学后）9、你平时玩耍最长的时间是在什么时候？A中午放学B下午放学写完作业C、写作业前10、放学后，一般会在哪里活动？A、自己家里B、家附近街道C、附近公园或广场D、父母工作地E、同学家F、学校大门口、路上

3、G.其他________为什么会选择在这里活动？A.附近朋友多B.安全C.有好玩的东西D.距离家里近E.其他________11、据你了解你的居住地附近是否有适合你活动玩耍的公共场所？A、是B否如果有，是什么活动场所？________这个活动场所可以做什么？________12、你们平时几个人玩？A、自己玩B、________13、你们平时都玩什么？A、陀螺B、电脑C、看电视D、真心话大冒险E、其他________14、你最喜欢和什么人玩？A、同班同学B、邻居小孩C、同乡的孩子D、父母亲戚E、其他______15、放学后你最喜欢玩什么？_______16、希望自己的

4、居住地附近有什么样的改变？A、多增加些活动场地、游戏设施B、多增加学习交流的空间C、活动场所更干净D其他________郑州流动人口子女课余活动及场所调查问卷------家长版郑州市教育局监制1.您的孩子的年龄_____2.您的孩子是A男孩B女孩3.您的孩子现在上几年级？______4.您孩子在哪里上学_____您孩子是否转过学？_____转过几次？_____5.您在郑州多少年了？_____您的孩子来多少年了？____6.您是做什么工作的？_____7.您的户籍？________8.您孩子的户籍？________问题：1.您是否接送孩子？A.不接不送B只接，但不送C

5、不接，但送D接，而且也送2.您的孩子是否上午托班？A.不上B上（上午托班时间？A.中午B.中午和下午放学后C下午放学后）3.您的孩子放学回家一般是A.先玩耍后写作业B.先做作业后玩耍C.其他_____4.您的孩子一般都在哪儿玩？（可多选）A.家里B.楼下C.街边D.学校G.其他_____5.您比较希望您的孩子在哪里玩？（可多选）A.家里B.楼下E.街边F.学校G.其他_____6.您所居住地方附近有专门为儿童设置的活动场地吗？A.有B.没有C.没注意7.您的小孩玩耍时，您一般会A.陪在一边看护B.找个地方休息，等着他C.让他自己玩，不会陪他D.其他_____8.您的

6、孩子从周一到周五玩耍时间都会集中在什么时候？A.中午放学B.下午放学C.吃过晚饭9.您一天所允许孩子玩耍的时间限度A.2小时以上B.1-2小时C.1小时以下D.不允许玩，直接回家10.您的孩子在户外玩耍时，您会担心以下哪几个不安全因素A.噪杂环境的不安全B.车辆对小孩造成的不安全C.周围人事的不安全D.孩子之间产生矛盾冲突E.其他_____11.您对孩子目前玩耍时间、环境是否满意_____若不满意那原因是？__________您对玩耍时间、环境有什么建议？_________________________谢谢参与！