2014+年美国成人高血压治疗指南

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1、2014年美国成人高血压治疗指南梁峰胡大一沈珠军姚远美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第八次报告（简称JNC8）[1]，正式颁布了2014年美国成人高血压治疗指南，该指南基于严格的证据策略，通过系统的文献回顾审查，建立了高血压治疗的临床证据条款和推荐，以满足所有医务工作者的需要，强调使用最佳的证据资料，降低高血压相关疾病的负担，改善高血压患者临床预后，但并不是替代临床评价判断，治疗决策必须仔细考虑和结合每例患者的具体临床特性和情况。一、指导证据资料回顾审查的临床关键问题通过改良的德尔菲法确定，该项指南立足于证据，重点解决专家组的3个最关键的高血压治疗相关问题。解决这些

2、问题提出了9项推荐。其是降压治疗启动的血压水平以及目标值，以及特定的降压药或特定种类的降压药物较其他种类降压药物是否可改善重要的健康结局。1、成人高血压患者，是否在特定的血压水平启动降压药物治疗可改善健康结局？2、成人高血压患者，是否降压药物治疗达到一定的血压目标值导致健康结果改善？3、成人高血压患者，用具体的健康结果指标比较药物的利弊时，是否不同降压药物或不同种类的降压药物效果不同？二、证据资料的回顾审查证据资料的回顾集中于18岁及以上高血压患者，以及包括下列特定亚组患者的研究：糖尿病、冠心病、周围动脉疾病、心力衰竭、既往卒中、慢性肾脏病（CKD）、蛋白尿、老年患者、男性和

3、女性、各个种族和少数民族以及吸烟者。只有干预治疗对下列健康结果产生效果的研究才进行回顾审查：（1）总死亡率、心血管疾病（CVD）相关死亡率、CKD相关死亡率，（2）心肌梗死、心力衰竭、因心衰住院率、卒中，（3）冠脉血管重建（包括冠状动脉旁路移植术、冠状动脉血管成形术以及冠脉支架置入）、其他血管重建（包括颈动脉、肾动脉和下肢血管重建），（4）终末期肾病（ESRD）（如，导致透析或肾移植的肾功能衰竭）、肌酐倍增、肾小球滤过率减半。专家组选择随机、对照的原创研究，自己从原创研究编辑综述，不采纳其他作者的综述和荟萃分析。通过证据文献资料回顾审查，精心总结制定证据条款，被通过的证据条款

4、投票确立证据质量。一旦对回答某一关键问题的所有证据条款批准通过，然后精心制定临床治疗推荐，并确立推荐强度。三、治疗的推荐下列推荐依据系统的证据资料回顾。推荐1-5解决关键问题1和2，即关于启动降压治疗的血压水平和降压治疗目标值。推荐6-8解决关键问题3，有关降压药物的选择。推荐9是启动和增加降压药物治疗策略的总结，是基于专家意见的。推荐1：在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg时启动降压药物治疗，降压目标值为SBP＜150mmHg和DBP＜90mmHg，为强烈推荐——A级。配套推荐1：在≥60岁的一般人群中，如果高血压药物治

5、疗获得较低的血压水平（如，<140mmHg），而且降压药物对健康和生活质量无相关不良影响，不需调整治疗。为专家意见——E级。推荐1来自随机、对照试验（RCT）的中-高质量证据，≥60岁的一般人群中，降压治疗达到＜150mmHg的目标值，可降低卒中、心力衰竭、和冠心病（CHD）的发病率。也有低质量的证据显示，与140至160mmHg或140至149mmHg较高目标值相比，该年龄组患者达到<140mmHg的较低目标值可获得额外的益处[2,3]。有关目标血压问题，专家组复习了所有符合入选标准的RCT，比较了特定目标血压值与无治疗或对照的结果，以及一种目标血压治疗与另一种目标血压治疗

6、的比较。证据明确支持治疗到血压＜150mmHg的益处。配套推荐1反映许多治疗中的≥60岁高血压患者，由于按照过去指南推荐执行[4]，当时SBP<140mmHg。专家的意见是这些患者无需调整治疗使血压上升。由于总结证据不能排除<140mmHg的较低目标值的临床重要益处的可能性，故专家制定了配套推荐1。虽然专家组同意支持推荐1的证据非常强，但有关SBP目标值＜150mmHg的推荐未能达成一致意见。某些专家建议，对大于60岁的个体的继续使用JNC7基于专家意见的SBP目标值＜140mmHg。这些专家指出，对高危组患者，如黑人、合并CVD患者包括卒中、以及合并多项危险因素患者，证据不

7、足以将SBP目标值从＜140mmHg升高到＜150mmHg。最后专家组建议需要更多的研究确定高血压患者最佳的SBP目标值。推荐2：在<60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP<90mmHg的目标值。对30～59岁个体为强烈推荐——A级，对18~29岁个体为专家意见——E级。推荐2基于高质量的证据，5项试验证实对30-69岁血压增高的成人可改善健康结局。DBP≥90mmHg时启动降压治疗，血压降至DBP<90mmHg的目标值，可降低脑血管事件、心力衰竭、以及总体死亡率。进