8月护理安全相关事件管理

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1、2015年8月护理安全相关事件管理总体情况：2015年8月共上报护理安全相关事件12例次，发生率为7.59‰，其中管路事件2例；意外护理安全事件5例；发生跌倒坠床2例；护理差错2例；压疮事件1例。发生迟报、瞒报各1例，迟报、瞒报率均为8.3%，希望各科室严格执行医疗不良事件管理制度，规范不良事件管理，及时分析、上报及讨论整改。12备注：1月发生护理差错1例，为输液错误，护士未严格规范使用患儿身份识别方法，扫码腕带与患儿手腕带未仔细查对，未认真看PDA上的执行提示等查对制度落实不到位有关。与护士未认真执行查对程序。2月未发生护理差错。

2、3月发生护理差错3例，1例为患儿已停蓝光照射，护士又给患儿实施了操作，与当班护士执行医嘱查对不仔细以及前一班护士未及时撤走蓝光照射仪有关。1例为血浆查对护士与检验科医师查对不严格，RH血型查对错误，病房护士及时查对发现错误，避免了输血错误。护士应加强责任心，严格执行查对制度，杜绝治疗错误发生。另一例为剖宫产病人，责任护士未嘱其术前禁饮食。夜班护士告知病人夜间12点以后禁饮食，未引起病人重视，病人忘记，自行吃饭，导致手术时间延后，与护士术前宣教任不到位有关。4月份发生护理差错2例，1例为患者长期医嘱20%甘露醇250mlq12h静脉点

3、滴，夜班漏用，原因与夜班护士责任心不强，未严格执行查对制度，操作前核对病人腕带等原因有关，1例为新上岗护士为病人加药时胰岛素剂量计算错误，原因：护士未熟练掌握胰岛素剂量；新入护士科室岗前培训落实不到位，未进行科室特殊药品用药注意事项的培训。1例为新护士在老师指导下为病人输液，有病人呼叫，老师去换瓶，新护士将42床注射泵为40床连接，但未开启开关，老师赶到及时发现，跟病人解释后赶紧取下，未给病人造成伤害，原因与新护士未严格落实查对制度、科室培训不到位有关。各科室应严格落实岗前培训，针对本科室应用特殊药品、器械、设备等应认真培训。5月份

4、发生护理差错2例，一例为停长期医嘱，停医嘱时第二天常规液体已摆好，而护士只把当天液体停掉未撤下第二天常规液体，夜班护士查对时未及时发现，第二天当班护士执行时PDA显示PDA提示该医嘱已停，误认为此患儿当日出院，此提示是正常现象，又给该患儿输上了此袋液体。原因与护士责任心不强，未严格执行查对制度有关。另外一例为临时医嘱，医嘱为腔内注射，护士执行为肌肉注射，注射药品在科室用法一直为肌肉注射，当班护士未进行认真查对，发生执行错误，与查对制度执行不严有关。各科室加强护士工作责任心教育，严格落实查对制度，做到各班认真负责，严格落实工作要求，包

5、括夜班查对常规液体以及责任护士执行医嘱时正确使用PDA查对。126月份共发生护理差错时间3例，1例为患儿口服药发放不及时，原因与科室各班工作职责流程不规范，护士责任心不强、患儿请假回家有关，针对科室请假回家病人，应健全各班职责、流程，检查药品、物品有无发放不到位情况，以免发生差错。1例为输液差错，糖尿病病人更改医嘱，护士未及时更改已摆好长期医嘱，夜班查对未发现，责任执行医嘱时，PDA查对发现，给予及时纠正，与护士责任心不强，未严格执行查对制度有关。科室应健全各班职责、流程，及时查对。夜班、治疗班查对前应重新打印处置单，以免发生差错。

6、1例为血标本交接差错，健康服务中心护士与检验科医师交接不仔细，漏掉1个标本，与护士、检验科医师交接不仔细、健康服务中心收送标本不规范有关。科室应及时改正，健康服务中心护士与病房护士交接好标本后，用橡皮筋捆绑固定，以便与检验科医师交接。7月份未发生护理差错事件。8月份共发生护理差错事件2例，原因与护士工作责任心不强，未严格执行患者身份识别制度、护理查对制度以及护士长管理不到位，督导检查及教育不够有关。科室应加强护士工作责任心教育，加强督导检查，发现查对差错事件应严肃处理，并与绩效挂钩，切实整改，杜绝类似事件发生。12备注：1月份发生管

7、路事件1例，管路漏水，与护士加药时反复穿插液体瓶塞有关。2月份发生管路事件2例，管路漏水1例，与护士加药时反复穿插液体瓶塞有关；1例为NS50ml+爱倍20mg输液泵输入，排液后输液袋内液体已非常少，病人提出异议，怀疑护士将药液浪费。3月份发生管路事件2例，1例为门诊病人输液输液器分离，液体流出，1例为持续导尿病人尿管自行拔出，病人为老年患者，家属看护不到位，夜间自行拔出尿管，此类病人应加强健康教育并适当做好防护约束。另外，门诊病人也应加强健康教育。4月份未发生管路事件。5月份发生管路脱落4例，均为计划外拔管，一例为病人剧烈咳嗽伴呕

8、吐，胃管脱落，与固定不良有关，一例为躁动患者将深静脉置管拔出，与躁动患者约束不到位有关；一例为颅内引流管，与固定不良有关。一例为老年病人，神志恍惚，已给予约束，效果不佳，虽未拔出尿管，但造成了尿道损伤，与约束效果不佳、家属、护士看护不