妇科急腹症及异位妊娠的处理

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1、妇科急腹症及异位妊娠的处理马庆良仁济医院妇产科（一）妇科急腹症的临床特点与内外科疾病的鉴别诊断（一）详尽的病史1.腹痛发作方式与诱因：突然发作：空腔脏器急性穿孔、破裂或梗阻由轻渐重：炎症疼痛诱因：高脂饮食、暴饮暴食2.腹痛的性质和部位：上腹痛：溃疡病或穿孔；右上腹痛：急性胆囊炎；持续性疼痛：腹内炎症或出血；阵发性绞痛：空腔脏器梗阻或痉挛；持续性疼痛伴有阵发性加剧：梗阻伴有炎症或绞窄；3.腹痛的转移和放散：4.恶心、呕吐：A呕吐在腹痛之后：炎症性外科急腹症；B先呕吐后腹痛或呕吐时不伴有腹痛者：多为内科疾患，如急性胃肠炎、胃炎;C呕吐发生在阵发性腹痛最剧

2、烈时：胃肠道或尿路有梗阻;5.排便异常：A肠道炎症：排便次数增多；B晚期腹膜炎合并麻痹性梗阻：便秘、肠胀气；C盆腔脓肿，宫外孕：大便次数增多或里急后重感；6.既往史和月经史：80%胃、十二指肠溃疡穿孔均有慢性既往史;粘连性肠梗阻多由于腹部手术或创伤所致;（二)急腹症鉴别诊断1.是否为外科急腹症或其他科(1）腹部疼痛是外科急腹症最先出现的主要症状；发热多发生在腹痛之后；若先发热后腹痛往往是内科疾病如胃肠炎；（2）外科急腹症的腹痛程度较重，且部位明确而固定，局部压痛而拒按，甚至腹式呼吸运动受限制；2.是何种性质的急腹症急性炎症型：发病较缓慢，腹痛由轻转重

3、，呈持续性钝痛，病变部位固定有压痛。急性穿孔型：起病急骤，腹痛较剧烈，迅速发展为腹膜炎，可伴有休克，腹腔有积液或游离气体。急性出血型：内脏器官破裂，出血性休克，急性贫血，移动性浊音阳性，腹膜刺激症状较轻。急性梗阻型：起病急，腹痛剧烈，阵发性加剧，一般无腹膜刺激征。急性脏器绞窄：如绞窄性肠梗阻、脾扭转、卵巢囊肿扭转等。起病很急，腹痛剧烈，呈持续性疼痛，阵发性加剧。早期无腹膜刺激征。晚期出现局部压痛。急性血管栓塞：主要是肠系膜A栓塞，起病突然，绞痛明显，易于休克。常有腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失3.病变在哪个脏器右下腹炎性腹胀:阑尾炎，右上腹疼痛多为胆囊

4、炎，4.病变已发展到什么阶段（1）感染性急腹症：由轻到重，由局部向四周扩散，最后导致脓毒性休克（2）空腔脏器穿孔或破裂：全身性中毒表现较早，甚至肠麻痹，脱水，酸中毒，脓毒性休克（3）腹腔内大出血：取决于出血速度和失血量多少，不及时处理即可出现低血容量性休克（4）内脏器官的急性血液循环障碍：如绞窄性肠梗阻，肠系膜血管栓塞等可逐步发生脏器缺血性坏死，造成全身情况恶化，进而发生休克。二.妇科急腹症的临床特点妇科急腹症要询问的病史要点(1)年龄(2)月经情况：要明确是正常月经还是异常性阴道出血，有无闭经史(3)婚姻状况及妊娠史：妊娠次数，分娩方式，不良妊娠史

5、（流产、葡萄胎、宫外孕）(4)性病史(5)以往有无经常性下腹部疼痛史(6)有无拟诊盆腔肿块病史(7)手术史(8)腹痛可能诱发因素；性交、剧烈运动或劳累、创伤、经期卫生保护不当(9)疼痛相关症状与体征：发热、呕吐、便感、昏厥、尿频尿痛、阴道排液或出血、贫血或白分增高2.妇科急腹症体检要点与辅助检查(1)观察病员全身状况，可略知病情轻重，或拟诊发生的病因(2)全身体检，尤其下腹部触诊及移动性浊音(3)妇科阴道检查(4)盆腔B超检查(5)尿HCG或血βHCG(6)血常规(7)必要时行后穹隆穿刺或腹部穿刺3.常见妇科急腹症疾病宫外孕卵巢滤泡或黄体破裂卵巢巧克

6、力囊肿破裂卵巢肿瘤扭转或破裂子宫内膜异位症急性子宫内膜炎急性盆腔炎及盆腔脓肿内生殖器官畸形出血性输卵管炎原发性痛经处女膜闭锁滋养叶细胞疾病节育环移位创伤创伤（包括计划生育手术创伤）子宫破裂休息一会（二）异位妊娠的诊断与治疗一.诊断典型病例：下腹痛，月经异常和附件肿块三联症；早期诊断：β-hcG的测定，B超检查和腹腔镜检查；3.腹腔内出血急腹症：后穹隆穿刺术、经阴道剖腹术；4.提倡用较简便和明确的证断方法来处理危急重病人：1.B超的作用和急迫性2.腹腔镜的适应症3.手术者的技能问题4.妇科医生对异位妊娠应具有天然的敏感性应具有大夫的责任性和对生命的爱心

7、二.手术操作的选择取决于输卵管已经破裂还是未破裂未破裂的术式1.腹腔镜吸取妊娠囊2.用手术除去妊娠囊3.输卵管切开术4.输卵管切除术5.甚至做附件切除或子宫切除术已破裂的术式：1.做输卵管切除术2.做节段切除而保存输卵管3.间质部破裂行部分子宫切除或全子宫切除4.发生在阔韧带内，需结扎子宫和卵巢动脉5.发生在未成功的绝育术后，需行双输卵管切除术三.保存对侧的输卵管更适用于只有一根输卵管并且以前有不孕的问题有些现象支持保留输卵管：1.大约半数的异位妊娠的妇女另一侧输卵管也有病2.10—50%病例一般在对侧不发生宫外孕3.保守术后宫内孕较再次宫外孕的机会

8、是5倍，但再次宫外孕时二侧几率对等4.甚至有人报道输卵管切除术后，有60—70%的病人不能分娩活婴四.辅助性