基础研究人才支持计划申报表

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1、当前身份拟进站人员清华大学“水木学者”计划申请书申请人博士毕业院校博士毕业一级学科E－mail联系电话申请院系拟合作导师清华大学人事处制表填表日期：2019年月日（第一部分）一、个人信息：1、基本信息姓名性别国籍出生日期婚否身份证/护照号博士毕业学校学校排名(最新)泰晤士（）/QS（）/上海交大（）/USNEWS（）博士一级学科学科排名(最新)泰晤士（）所属学科（）QS（）所属学科（）上海交大（）所属学科（）USNEWS（）所属学科（）博士导师博士学位授予国家或地区博士答辩时间（预计）博士学位证书签发时间（预计）预计进校年月2、主要学习/研究经历（学习经历包括本科以上学历。研究经历

2、包括在学校或研究机构访学等经历。所有经历均从目前情况开始填起。）学习经历起止时间院校/科研机构国别专业学历研究经历起止时间院校/科研机构国别研究内容身份二、学术及科研情况：1.博士学位论文情况目录（预计）摘要（限1000个字）2、科研及奖励情况主要学术成果简介（限200字）国际和国内核心期刊论文发表或录用的专业学术论文，SCI篇、EI篇、SSCI篇、CSSCI篇。列出代表性出版物：（限3篇以内；本人姓名用黑体；本人指导学生姓名后用“@”标示；通讯作者后用“*”标示；共同第一作者后用“+”标示；未发表论文在“收录情况”一栏注明“未发表”。）题目刊物名称发表年份所有作者姓名收录情况引用

3、次数影响因子项目/课题情况作为负责人承担科研项目项，经费万元。参与他人负责的科研项目项，经费万元。列出本人负责或参与的代表性基础研究项目：项目/课题名称下达部门经费(万元)承担责任下达时间出版专著情况出版时间书名出版社作者排名受理或授权的专利受理或授权专利项，列出代表性专利：是否授权专利名称专利类型授权单位年度排序本人身份学术奖励情况获奖时间获奖项目奖励名称授予单位排名获得荣誉称号情况获奖时间荣誉称号授予单位个人学术兼职情况名称（期刊/单位）起止时间职务三、拟开展的研究情况1.研究计划名称2.关键词（限5个）3.研究计划简介（限3000字）4.研究基础（限1000字）5.拟开展的研

4、究对所属学科领域的推动作用（限1000字）6.研究计划与合作导师所承担重要项目的关系（限500字）7.科研平台（如研究计划是合作导师承担的重大项目请填写）重大项目名称□国家自然科学基金□国家科技重大专项□国家重点研发计划□其他合作导师提供的科研平台□国家实验室□国家重点实验室□国家工程研究中心□国家技术创新中心□国家临床医学研究中心□国家科技资源共享服务平台□国家野外科学观测研究站□其他四、本人承诺本人已认真审阅此申请表所填内容，并保证所填内容真实可靠。对因虚报、伪造等行为引起的后果及法律责任均由本人承担。中国籍申请者本人保证可以进站时将人事关系转入清华大学。申请人签字：年月日（第

5、二部分）五、合作导师意见（申请人研究特色、潜力、支持条件）：签字：六、院系意见（申请人在该领域博士毕业生中所处的位置，及综合素质评价）院系负责人签字：院系盖章：年月日七、博士导师推荐信（直接发单位邮箱）八、评审结果及学校意见负责人签字：盖章：年月日