心理健康活动各种表格-(4799)

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1、WORD格式-专业学习资料-可编辑1.心理健康辅导来访者基本情况班级：姓名：学号：性别：出生年月：班主任：家庭情况（父母职业、家庭教育模式、亲子关系）学业情况（成绩、习惯、兴趣特长）人际关系（家长、老师、同学）--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑-1---学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑2.心理健康辅导来访者身份信息来源:□本人□老师□家长□转介姓名:性别:出生:年月日民族:籍贯:班级:班主任:电话:目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差特别备注（特异体质）：是否独生子女:□是□否是否亲生:□是□否目前居住

2、：□家里□祖父母家□外祖父母家□托教□其它亲友家□住校其它:环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂生活其它:与学习每天睡眠小时；最短小时；最长小时；主要休闲活动:课外学习(补习):学习成绩:其它:--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑-2---学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑3.心理健康辅导来访者家庭户口信息姓名关系工作（收入）特别备注家庭成员亲戚关系--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑-3---学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑4.心理健康辅导专家志愿专业服务

3、人员情况填表时间：年月日姓名性别工作单位及职务联系地址联系电手机：微信：QQ:话个人简历--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑-4---学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑5.心理健康辅导推荐书（或申请表）时间：年月日学生班级姓名联系方式学生班主任班主任联系姓名方式咨询学习情况对象个性特点基本人际关系信息家庭关系咨询对象心理行为事件形成概述求助者自我求助内容（求助者自己填写）咨询对象最主要问题集中在哪些方面：归类A.学习心理B.个性缺陷C.人际关系D.家庭问题E.其他备注说明：该表由班主任负责排查填写--学习资料分享-

4、---WORD格式-专业学习资料-可编辑-5---学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑6.心理自评表下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题没有对错之分，无需过多思考！题号题目--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑1您是否经常头痛?2您是否食欲差?3您是否睡眠差?4您是否易受惊吓?5您是否手抖?6您是否感觉不安、紧张或担忧?7您是否消化不良?8您是否思维不清晰?9您是否感觉不快?10您是否比原来哭得多?11您是否发现很难从日常活动中得到乐趣?12您是否发现自己很难做决定?13日常工作（学习）

5、是否令您感到痛苦?14您在生活中是否不能起到应起的作用?15您是否丧失了对事物的兴趣?16您是否感到自己是个无价值的人?17您是否什么时候都感到累?18您是否什么时候都感到累?19您是否感到胃部不适?20您是否容易疲劳?是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑-6---学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑8.心理健康辅导谈心笔录（或会议记录）记录人：姓名班级性别面谈日期面谈地点面谈主要内容--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-

6、可编辑-7---学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑9.首次心理健康辅导记录表档案编号：辅导时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒姓名性别年龄职业责务出生地民族文化程度婚姻状况宗教信仰健康状况紧急联系人（注明电话）是否主动求助求助者主诉家属（亲戚朋友）介绍心理测验结果既往病史及家族病史初步诊断咨询师印象咨询过程记录（有价值细节）效果评价方法和技术（有效性记录）备注预约下次咨询时间：咨询师签字：--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑-8---学习资料分享---

7、-WORD格式-专业学习资料-可编辑10.第次心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑基本姓名情况班级心理改善表现（及原因）仍需要辅导的地方辅导对策过程备注预约下次咨询时间：性别年龄辅导咨询时间教师咨询师签字：--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑-9---学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑11.第次心理健康辅导记录表--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑档案编号：时间段：基本情况心理改善表现（及原因）仍

8、需要辅导的地方辅导对策过程备注咨询时间：年月日星期天气时分秒到时