神经定位（神经科讲座）

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1、神经系统疾病分析诊断diagnoticanalysisofthediseaseofthenervoussystem二军大长征医院神经科黄流清讲师一、定性诊断（病因诊断）Pathologicalandetiologicaldiagnosis（一）常见病因1感染6外伤2肿瘤7代谢/营养3变性8血管4中毒9免疫5遗传/先天（二）诊断依据病史特点（起病、病程及演变方式、年龄、既往史等）临床特征（病变类型；症状+特征）辅助检查（CT/MR、CSF、EEG等）二、定位诊断Topicaldiagnosis例一男孩，9岁，呕吐9月，卧床不能上学诊断神经症、神经性呕吐、慢性胃炎、胃

2、肠神经功能紊乱等等辅助检查：多次胃镜正常神经科会诊，左侧肢体轻微共济失调例二男性，45岁，民工高处跌下，双下肢瘫，二便障碍脐以下感觉障碍。双Babinshiki（+）选择胸MRI检查，以哪为中心？例三（海医97考题）64岁。有高血压史，晨起右鼻唇沟浅，鼓腮右口角露气，张口下颌及伸舌不偏，额纹对称，A、左周围性面瘫B、右周围性面瘫C、右中枢性面瘫D、左中枢性面瘫E、左三叉神经运动支受损例四（二军大研究生试题）如何进行神经系统定位诊断？（一）概述1、神经系统分类中枢和周围NS（结构上）躯体和自主NS（与环境）高级和低级NS（发生学）感觉、运动等（功能上）2、神经系统

3、损害形式局灶性：单灶多灶性：（不对称性）弥漫性/播散性：（对称性）系统性3、NS损害出现症状精神运动感觉自主神经反射4、NS损害出现症状机制缺失：功能丧失和减退兴奋：刺激、异常兴奋释放：低级结构功能亢进休克：下级神经功能暂时消失5、定位诊断方法步骤首先，明确有无NS损害其次，按系统归纳分类再者，各系统损害分析定位最后，各系统损害关联性？局灶、弥漫、系统性一元论原则首发症状的意义假性定位症状体征与病灶不符影像学与临床不符注意原有损害6、值得注意的问题（二）感觉系统损害1、感觉的分类特殊感觉：（视、听、味、嗅和平衡觉）一般感觉：浅感觉--温、痛、触觉深感觉--关节位置

4、、运动、震动觉复合感觉--实体、图形、重量觉2、感觉障碍性质感觉减退/缺少感觉过敏感觉异常感觉过度疼痛3、疼痛按器官为头痛、关节痛、胃痛等。自发性疼痛局部疼痛放射痛扩散痛牵涉痛灼性N痛闪电痛幻肢痛4、浅感觉传导通路特点：三级神经元传导，一次交叉（二级N元）CTLS排列（脊髓内→外）脊丘系和三叉丘系5、深感觉传导通路特点：三级神经元传导，一次交叉（二级N元）CTLS排列（脊髓外→内）内侧丘系、外侧丘系6、感觉障碍分布形式1）周围型各种感觉均受累末梢型—手/袜套状神经干/丛型—条块状根型—条块状2）节段型（脊髓）分离性感觉障碍后角型（分离性）前联合型（分离对称性）3）

5、传导束型（脊髓）受损节段以下感觉障碍横贯性半横贯性(Brown-Sequardsyn)4）交叉型（脑干）交叉性感觉（运动）障碍延髓近中线损害延髓外侧部损害脑桥和中脑损害5）偏身型桥脑中脑丘脑（痛觉损害较触/深感觉轻，可伴偏身自发痛/感觉过敏/度）内囊（三偏）6)皮质型（单肢型）（刺激性、损害性）与感觉的精细程度有关精细性感觉障碍（深感觉重，肢体远端重）（三）运动系统损害1、运动系统组成锥体系—执行自主运动锥外系—辅助自主运动小脑系—辅助自主运动下运动神经元：最后公路2、锥体系通路皮质脊髓侧束皮质脊髓前束皮质脑干束3、锥体系功能障碍瘫痪程度：0-5级瘫痪范围：单/截

6、/偏/三肢/四肢/交叉瘫.瘫痪部位：上/下单位瘫4、瘫痪的鉴别部位分布一个以上肢体个别数个肌群肌萎缩有无肌张力高/硬/痉挛低/软/松弛腱反射增强减弱病理征有无EMG变性无有束颤无有N传导速度正常异常5、自主神经1）组成中枢部分：皮质、下丘脑、脑干、脊髓侧角，周围部分：1、交感:节前纤维起自T1—L2侧角。节后纤维释放肾上腺素2、副交感—节前纤维起自脑干神经核和S2-4，—副交感N节，节后纤维Ach.2）生理功能大多数器官，交感、副交感互相对抗、协调,调节腺体、血管、内脏、立毛肌、营养等。（四）不同部位定位诊断1、肌肉损害软瘫无感觉障碍肌肉丰富处多见无力症状重肌酶、

7、EMG、活检2、神经肌肉接头损害晨轻晚重、疲劳试验（+）感觉正常，反射下降对称性如MG和eaton-lambertsyn远端（手袜套状）对称性混合性（感觉、运动、自主N）3、神经末梢4、神经干特点膈N（C35，膈肌）—呃逆/呼吸困难桡N（C5T1，腕肘指伸肌）—“垂腕”。手背桡侧感觉↓三头肌、桡骨膜反射↓正中N（C6T1，屈肌）——握拳、屈桡侧3指、屈腕，拇对掌障碍，鱼际萎缩,“猿手”。拇食指感觉↓尺N（C8T1），无名指、小指不能屈曲，骨间肌,小鱼际萎缩，“爪型手”，尺侧一个半指感觉↓股N（L2-4），屈髋，伸膝不能，大腿前内、小腿内侧感觉↓，膝反射坐骨N（L4

8、S3），屈