手卫生目标监测计划

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1、手卫生目标监测计划名称：手卫生目标监测计划文件盒编号：18持有部门：医院感染管理科医务科护理部临床科室制订者：审核者：制订日期：年月日审核日期：年月日核准日期：年月日执行日期：年月日版次：Ver1文件页数：共页1.监测目的1.1监测我院手卫生依从率；1.2建立我院手卫生依从率相关数据比较体系；1.3控制医院感染、耐药菌的感染和流行以及防控医院感染暴发；1.4提高医护人员“标准预防”的执行力；1.5利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范；1.6评价控制效果。2.监测对象的选择监测对象本次监测采用先在一个普通科

2、室和部分重点科室试点监测后，再对全院临床科室进行监测的方式。试点监测科室包括：重症医学科、儿科及儿科新生儿室、血透室、产科、神经外科的医护人员。3.监测指标及统计方法手卫生用品的领取量、手卫生依从率、手卫生依从性正确率、手卫生知识知晓率。4.监测方法4.1前期准备工作监测开始前对相关科室主任、护士长说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。4.2医务人员的教育和培训4.2.1对被监测科室医护人员进行《医务人员手卫生规范》相关知识及相关指标计算方法和要求进行培训。要求医护人员严格掌握手卫生指征，执行正确的手卫生方

3、法。4.3实施方法4.3.1后台监测法每月第一天到器材科统计临床科室上月速干手消毒剂的领取量，按产品说明中要求计算出监测科室每床速干手消毒剂每日每床的使用量。4.3.2现场观察法院感专职人员每月到开展监测的科室观察至少50次手卫生时机。4.3.2.1手卫生时机观察分布：医生20次，护士30次4.3.2.2手卫生时机分布：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、

4、接触清洁、无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后；处理药物或配餐前。5监测数据统计5.1手卫生用品每床使用率：科室当月手消使用量（ml）/当月床日总数×100%5.2手卫生依从率：手卫生时机实做次数/手卫生时机应做次数×100%5.3手卫生依从性正确率：手卫生时机正确次数/手卫生时机实做次数×100%5.4手卫生知识知晓率：手卫生相关知识回答正确次数/抽查次数×100%6.数据的整理、分析、比较及反馈6.1院感专职人员按所分管的科室对以上科室进行观察记录，及时整理完善数据。6.2如发现数据缺失，及时查找和分析

5、原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。6.3每3个月对监测数据进行小结，不断提高监测数据收集的准确性，与临床及时沟通。6.4将本医院监测手卫生依从率与四川省医院感染监控网资料进行比较。若依从率率过高低，应查找原因，及时改进。7.各种表格7.1手卫生依从性观察表见附件1医院手卫生依从性观察表科室/病房:日期:年月日开始/结束时间::/:观察时间:观察者:专业类：专业类：专业类：时机手卫生指征手卫生措施手卫生是否正确时机手卫生指征手卫生措施手卫生是否正确时机手卫生指征手卫生措施手卫生是否正确1□接触

6、病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手¡未采取¡手套□是□否2□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手¡未采取¡手套□是□否3□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手¡未采取¡手套□是□否专业类：专业类：专业类：4□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手¡未采取¡手套□是□否5□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手¡未采取¡手套□是□否6□接触病人前□无

7、菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手¡未采取¡手套□是□否专业类：专业类：专业类：7□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手¡未采取¡手套□是□否8□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手¡未采取¡手套□是□否9□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手¡未采取¡手套□是□否专业类：专业类：专业类：10□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手¡未采取¡手套□是□否1

8、1□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手¡未采取¡手套□是□否12□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手¡未采取¡手套□是□否专业类：专业类：专业类：13□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手¡未采取¡手套□是□否14□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手¡未采取¡