泉州市医疗废物经营许可证申请书

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1、泉州市环境保护局医疗废物经营许可证申请书申请单位（章）申请情况：1、危险废物类别：2、年处置能力：联系人姓名联系电话申请日期发证机关受理人受理日期受理意见受理□退回□申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。法人代表姓名：签字：日期：印章：泉州市环境保护局制—8—说明：1、危险废物经营许可证申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达国家环境保护总局污染控制司固体处。地址：北京市西直门内南小街115号邮编：100035联系电话：(010)66154547传真：(010)661545472、申请材料一式十份并附电子文件。3、申请单位填写前应认真学习相关法律法

2、规。相关法律法规可参见国家环境保护总局网站：www.sepa.gov.cn。4、申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。—8—一、单位情况申请单位法人名称（中文）：（章）法人名称（英文）：住所：省（直辖市、自治区）市县（区）镇街号邮编：注册资金（百万）：固定资产投资（百万）：资金组成：法人代表：身份证号：电子邮箱：电话：传真：手机：联系人：身份证号：电子邮箱：电话：传真：手机：领导人员（人）高工（人）工程师（人）技术人员（人）操作工（人）危险废物经营设施地点地址：省（直辖市、自治区）市县（区）镇街号邮编：联系人：身份证号：电子邮箱：电话：传真：手机：重新申请原因（一）改变

3、危险废物经营方式□（二）增加危险废物类别□（三）新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施□（四）经营危险废物超过原批准年经营规模２０％以上□设施建设日期：设施运行日期：—8—二、地表水及地下水功能和监测本底三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况四、厂房面积：单位m2总面积仓库填埋场焚烧厂预处理厂综合利用厂车库绿化面积五、设施所在地的地质结构—8—六、拟接受的危险废物特性分析和描述（可附页）编号废物名称废物类别数量废物来源典型组成成分及其比例主要危害物质及其比例危险特性物理、化学性质—11—七、危险废物预处理工艺1、预处理工艺流程2、主要设备（可附页）名称规格型号设计能力数量其他技术参数处理

4、的废物名称和类别—11—八、危险废物处置工艺1、处置工艺流程2、主要设备（可附页）名称规格型号设计能力数量其他技术参数处置的废物名称和类别—11—