复印病历中存在的问题与对策

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1、复印病历中存在的问题与对策班级：35期科研二班姓名：赵海录学号：107602125850复印病历中存在的问题与对策1、释义病历复印制度是指卫生部和国家中医药管理局根据其所颁布的《医疗机构病历管理规定》施行的医疗机构设置专门部门或者配备专职人员，具体负责为患者提供病历进行查阅、复制及封存的制度。2、问题2、1复印病案程序不清自从《医疗机构病历管理规定》向社会公开之后，越来越多的患者及亲属懂得保存病案资料的重要性。但他们不知如何查询和复印病案资料。也没有带任何身份证明和办理有关手续就直接到病案科索取资料．甚至有

2、些患者及亲属无理要求将病案资料取出带走。针对他们对《医疗机构病历管理规定》的意义认识不够和办理复印病案资料的程序不清，我们按照病案管理的有关规定耐心解释并指导如何办理查询和复印病案资料的有关手续。使患者顺利办完复印手续满意而归。2、2一视同仁，依法办事当前公众对《医疗事故处理条例》的有关规定和法律意识的提高，患者有权复印或复制病案资料。根据条例规定患者可以复印门诊病历、住院志、规定的客观的病历资料。病案资料公开，病案的透明度较以前明显增强．无论是何人需要查询复印病案资料时，都必须携带身份证明和办理相关手续方

3、可到病案科查询和复印病案资料否则不给办理。例如：一次有位律师工作者要求复印当事人的全部病历资料，当时我们按《医疗机构病历管理规定》只能复印客观病历资料，这位律师不理解与我们发生争执，还要投诉我们，但我们还是坚持原则，严格按照病案管理规定，坚持一视同仁，依法办事。2、3警惕骗取病历行为在建立新的医疗保险制度以来，各类保险公司不断推出新的医疗险种。为了配合各类医疗保险公司和广大参保人的合法权益不受侵犯，在工作中应警惕骗取病历的行为。例如：有一位患者亲属要求复印患者的住院病案资料。我们按照规定给予复印。当这位患者

4、亲属查阅患者的既往史记录的发病时间与投保时间有矛盾时，才恍然大悟!此时要求私自更改病历内容却被我们当场拒绝，因此保护保险公司，避免一起骗保行办。2、4提高病历质量，杜绝不合格病历病案是医务人员诊疗活动中对病人健康状况和诊治过程的全面原始记录，是医护人员进行正确诊治的科学依据。是临床教学、科研和医院管理不可缺少的资料、并有重要的法律作用、更是医疗事故或医疗纠纷论定是非、判明责任及医疗技术鉴定或司法鉴定的重要依据。但是在多次的复印病案资料过程中发现病历书写质量存在问题。2、4、1病历记录不完整不及时当患者要求复

5、印某外科手术记录单时，发现该患者的手术记录单是一张空白，上面无任何记录。当我们发现此问题后立刻通知有关医师填写，补全手术记录。如此重要的手术记录漏填，一但发生医疗纠纷医院和当事的医务人员将十分被动，真是有理说不清。2、4、2病历记录不真实医疗文件所记录的内容必须客观存在的事实，而不是虚构的主观臆测和捏造。复印病历时发现某患者曾经多次住过院。有好几本出院病案，但他的年龄、身份证号码、电话号码、家庭住址每次都不相同，就既往史也填写不真实。当时不知哪份是正确的，只能请当时的主管医师来断定。因此临床医师应认真填写每

6、项记录。2、4、3病历书写缺乏逻辑性医疗文件所记录的内容必须符合医疗规律，医疗常规不能前后矛盾。例如：有一份病案首页上填写是“男性”，而既往史上记录“月经史；生育史”。这些逻辑性错误的医疗文件易成为医疗纠纷的焦点，因此请临床医师勿必谴嗔，科主任应严格把关。杜绝不合格的病案出科。3、对策3、1加强病案质量管理措施3、1、1强化质量意识组织医务人员学习《医疗事故处理条例》和《医疗机构病案管理规定》以及《执业医师法》等法律知识，提高广大医务人员在对病案处理医疗纠纷中的证据作用的认识。明确重视病案质量不但是对病入和

7、医院负责，更是对自己负责，使他们树立自我保护意识。3、1、2狠抓病历书写质量对新来的住院医师、进修医师、实习生书写的病历科主任应严格把关，对不合格的病历一律退回重写。经常对他们进行病历书写规范培训，掌握病历书写方法，杜绝涂改、伪造的病历，做到不合格病历决不出科。3、1、3成立病案质量监督机构组建一支高素质的院级病案质量管理委员会．由副院长负责组织临床高年资主治以上的医师组成病案质量检查组。定期对病案进行抽查、评份，对病历书写好的科室和个人给予奖励。对病历质量较差的特别是出现乙级、丙级病历的个人给予批评和处罚

8、。同时还挑选一批业务素质高，责任心强的中级职称以上的医师担任病区的病历质控医生，负责对病区的每份出院病历进行检查、评分，科主任进行最后把关，做到层层负责，人人重视，共同提高病历质量。3、2加强病案管理的宣传力度自从《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》出台各地后成立《医疗机构事故鉴定委员会》各级医疗单位认真组织医护人员学习，《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故鉴定委员会》各级医疗单位认真组织医护人员学习《