九知道回答模式

《九知道回答模式》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、九知道回答模板姓名：王长生，性别：男，年龄：89岁，文化程度：文盲，诊断：脑梗塞？高血压，肺部感染。主要病情：患者因“突发意识不清伴右侧肢体活动不能1天余。”来院急诊，查头颅及胸部CT示：多发腔隙性脑梗塞，左枕叶软化灶，脑萎缩，两肺纹理增多增粗。急诊予气管插管及“磺苄西林、乙酰谷酰胺、长春西汀、泮托拉唑”等对症支持治疗，无明显好转，今为进一步治疗，拟“脑梗塞”收住。入院时患者T37.2℃，P76次/分，R20次/分，Bp142/65mmHg。昏迷，气插插管带入，距门齿24cm，双瞳对光反射迟钝，右侧鼻唇沟略浅，伸舌不能，颈软，右侧肢体未见活动，左侧可见自主活动，双上肢肌张力增

2、高，右侧腱反射活跃，右侧巴宾斯基征阳性，左侧可疑阳性。气管居中，两肺可闻及散在干湿性罗音，心律齐，腹软，未及包块，无压痛。入院后跌倒评分10分，压疮评分12分。入院后予抗炎、护胃、止血、改善循环等对症治疗后，现患者病情危重，心电监护显示T36.6-37.8，P70-120次/分，R20-30次/分，Bp110-142/65-93mmHg。SPo295-99%，昏迷，双瞳0.25cm,对光反应迟钝，仍予气管插管持续5L/分吸氧，有咳嗽咳痰，咳出少许鲜红色痰，予2ML/H气道湿化，痰液量不多，无呕吐及四肢抽搐情况。鼻饲流质，予能全力管饲；留置导尿通畅，尿色清，尿量正常。入院后查生

3、化白蛋白(Alb)26.8g/L。生化同型半胱氨酸(HCY)31umol/L；肌酐(Cr)119.2umol/L；尿素(Urea)11.63mmol/L；全程C反应蛋白(CRP)108.10mg/L；钾(K)3.20mmol/L。血常规、hs-CRP白细胞计数(WBC)11.06*10^9/L；中性粒细胞百分比(NE%)86.3%；快速C反应蛋白143mg/L。BNP测定B型脑钠肽(BNP)1450.7pg/ml。凝血功能常规检查、D二聚体测定D-二聚体（D-Dimer）3350ug/L。尿常规定量沉渣中红细胞651个/μl。家中育有6个女儿，都比较孝顺，非常关心病人病情进展

4、。病人有大额农保，家里经济也还不错，没有经济负担。主要治疗：入院后予以Ⅰ级护理，病危通知，心电监护，气管插管下5L/分氧气吸入，PRN吸痰，留置胃管予能全力鼻饲维持营养，予哌拉西林舒巴坦钠Q8H抗炎，蛇毒血凝酶止血、奥美拉唑护胃、依达拉奉、乙酰谷酰胺、天麻素、二丁酰环磷腺苷、脂溶性维生素对症支持治疗。予丙戊酸钠抗癫，安宫牛黄丸醒脑开窍治疗。护理诊断：1．脑组织灌注不足——与局部脑组织缺血、缺氧有关；2．清理呼吸道无效：咳痰无力、痰液粘稠3．低效型呼吸形态：感染、气管、支气管堵塞等有关4．气体交换受损：与呼吸道痉挛、换气功能障碍有关5．营养失调：低于机体需要量；消耗量大6．有误

5、吸的危险——与吞咽障碍有关；7．躯体移动障碍——肢体偏瘫，长期卧床，体能虚弱有关；8．生活自理能力缺陷——与偏瘫有关；9．知识缺乏——缺乏对疾病、治疗、危险因素的正确认识；10．肢体废用性萎缩的危险——与长期卧床、肢体偏瘫有关；11.皮肤完整性受损的危险：与卧床、肢体偏瘫、营养失调有关12.有跌倒/坠床的危险：与年龄大、肢体偏瘫、体能虚弱有关13．潜在并发症——脑疝、梗塞后出血、窒息、坠积性肺炎，泌尿道感染主要护理措施：评估性护理措施：1．严密观察生命体征的变化。Q4H测量体温，若体温高于38.5℃及时报告医生及时处理，过高热时可给予冰帽应用；观察心电监护提示心率、氧饱和度、

6、血压的变化。2．严密观察神志、瞳孔的变化，如出现意识加重，瞳孔改变及时报告医生；3．观察气管插管深度，两肺呼吸音及痰液性状及量等。4．观察尿量尿色情况。专科性护理措施：1.应绝对卧床休息，抬高床头15－30°，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物返流引起误吸。2.妥善固定鼻饲管，每日检查置管深度。予以能全力或高热量、高维生素、高蛋白、含钾丰富的水果流质饮食鼻饲，150mlQ4H,以维持营养的供给。给予充足的水分，1.5-2L每天。3.注意保持呼吸道通畅，气管插管予以持续2ml/h微泵气道湿化，及时清除分泌物，协助拍背，以利痰液排出，必要时吸痰，并密

7、切观察咳嗽咳痰情况，详细记录痰液颜色，量，性质等。采取舒适体位，坐位或者半坐位，改善呼吸及咳嗽排痰。4.按嘱给予氧气吸入，注意观察氧合情况。5.患者肺部感染明显，有哮喘病史，病室应避免温度过高及存在过敏源的物质，如刺激性气体，花粉等。室温保持在18-20度，湿度保持在50-60%，注意通风。6.高热时予物理降温，如冰帽、冰敷、温水擦浴等，注意监测和记录体温的情况。7.及时准确按嘱用药，并告知药物的作用及注意事项，注意观察药物疗效及不良反应。8.准确记录出入量，及时送检检验标本，维持水电解质的酸碱平衡。9