月份颅脑外伤的护理

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1、颅脑外伤的护理病情介绍患者，安强，男，53岁，主因外伤后意识障碍1小时于2011.7.20日14:15入ICU。来时患者呈浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左：右3:2mm，对光反射：左侧消失，右侧存在。HR92次/分，T35.2℃，R22次/分，BP117/84mmHg。SpO296%，给予鼻导管吸氧，氧流量4升/分。予以保留导尿，尿色淡黄。急采静脉血送检。行特级护理，禁食水。行中心静脉置管术，测中心0cmH2O,保留胃管，引出咖啡色胃液，持续胃肠减压。查体及检查结果查体：头面部及周身可及散在皮肤擦伤、渗血。耳鼻无滴漏，左小腿上段可见一长约1.5厘米皮肤裂伤，深达皮下，活动性出血，左足背侧

2、肿，末梢血运可，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。腹部略膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张。CT示：枕骨骨折，枕部硬膜下血肿，右顶叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，脾挫裂伤，第二腰椎左侧横突骨折。腹部B超示：脾脏挫裂伤，腹腔积液诊断1.急性颅脑损伤：弥漫性轴索损伤，枕部硬膜下血肿，右顶叶脑挫裂伤，外伤性蛛网膜下腔出血，枕骨骨折2.胸部闭合性损伤：3.腹部闭合性损伤：脾挫裂伤4.第二腰椎左侧横突骨折5.应激性溃疡6.全身多处皮肤损伤治疗特级护理重症监护持续心电血压，血氧监测，氧气吸入预防感染保护胃粘膜营养脑细胞消肿观察治疗过程7.21日患者意识模糊，双侧瞳孔不等大，左：右3:2mm，对光反射：左侧消失

3、，右侧存在。给予洛美沙星滴眼液每日4次滴双眼。9:00测CVP：6cmH2O。11:00胃管引出黄褐色液体。7.22患者双侧瞳孔不等大，左：右3:2mm，对光反射存在。诉双眼能视物。给予中心静脉营养治疗。7.24引出胃液为黄色，停持续胃肠减压，停禁食水，改为禁食7.25饮食改为流食颅脑外伤的发病机制直接和间接两种，以前种多见。直接损伤：分4种：1.加速性损伤：指头部相对静止时被运动的物体撞击所发生的头部损伤。撞击点可发生颅骨变形、骨折、硬膜外血肿及脑挫裂伤等。2.减速性损伤：头部运动时撞击到静止的物体。此种损伤除着力部位产生冲击点伤外，常在着力部位的对侧形成对冲伤，造成脑挫裂伤及硬

4、膜下血肿等，临床最常见。3.挤压伤指两个不同方向的外力作用于头部，使颅骨变形及脑组织损伤。4.切线伤及挥鞭样损伤。临床表现急性硬膜下血肿：一般都为暴力使脑组织与固定的硬脑膜形成移位，将皮质与硬脑膜静脉窦间的桥静脉撕断引起出血，也可由于脑组织挫伤后皮质血管破裂出血所致。1）意识障碍2）颅内压增高右顶叶脑挫裂伤：是脑挫伤及脑裂伤的总称，头部遭受外力打击或撞击，使着力点处颅骨变形或发生骨折，同时因受外力冲击使脑组织在颅腔内活动，造成冲击点下面或对侧脑组织挫伤或裂伤。1）意识障碍2）相应受损部位的症状3）颅内压增高蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病

5、，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血1）头痛与呕吐2）意识障碍和精神症状3）脑膜刺激征4)其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。先针对患者病情，提出以下护理：1疼痛：与全身多处损伤（1）做好心理护理（2）并在病情允许下予止痛处理（3）尽量减少搬动，缓解疼痛2.气体交换受损：与多发颅脑骨折及肺挫伤有关（1）评估观察病人的呼

6、吸形态、频率等并记录（2）注意病人的神志变化（3）指导病人呼吸3.有感染的危险：与放置多处侵入性导管及机体抵抗力下降有关（1）保持各路导管的通畅（2）详细观察引流液的性状、量、颜色并记录（3）严格无菌操作（4）及时更换敷料，保持敷料干燥4.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、被动体位有关（1）根据病人的病情及皮肤情况，及时更换体位（2）保持皮肤及床单位整洁，及时更换污染的敷料被褥及床单位（3）予病人卧气垫床（4）静脉补充营养，增强机体抵抗力5有体液不足的危险：与禁食、胃肠减压有关（1）.评估记录病人皮肤弹性及粘膜情况（2）.记录生命体征变化（3）.及时观察病人尿量，准确记录出入量（4

7、）.评估记录引流液的色、量。（5）.评估记录病人尿颜色下面我们从不同的的角度提出自己的观点，请大家积极发言一.生命体征观察生命体征的观察主要包括：血压，脉搏，体温，呼吸。每15分钟观察一次。（1）观察双侧瞳孔直径是否正大等圆，对光反射灵敏度。（2）观察呼吸频率，节律，呼吸幅度。（3）观察病人体温的变化，如物理降温无效或引起寒战时给予冬眠治疗。（4）测血压，脉搏15-30次每分，当病人血压升高，脉搏减缓时是颅内压升高的先兆。（5）观察病人的意识状态。皮肤护理由于患者长期