食管静脉曲张

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1、40食管静脉曲张高压下的静脉．．．．．．．．．．．．I级CesarAlaniz，药学博士学习目标完成本章学习，读者应掌握：l列举出食管静脉曲张破裂出血患者处理的可选非药物治疗方案。l推荐控制食管静脉曲张出血的适宜药物治疗方案，以及推荐出急性食管静脉曲张出血时的，控制其出血适宜的药物和辅助疗法。l为进行接受治疗的门静脉高压患者提供适宜的健康教育。n主诉“我吐血且大便颜色为黑色。”n现病史患者SeanSmith，男，39岁，因主诉黑便到急诊就诊入院。患者平素身体健康，4四个月前有大量吐血呕血史，随后1月再次发作再发，当时并未就诊未行药物治疗。此后身体一直尚可，期间多次

2、发作，直至入院前大约3－～4周，又多次吐血身体一直尚可。期间虽已戒烟酒，但依旧未行治疗。4四天前，呕血四次吐血4次。昨日开始，患者感到浑身无力，站立时头晕眼花。患者今日呕血两次以上患者今日又吐血2次以上，伴有黑便，促使他来院就诊遂急诊入院。诉吐血时伴有黑便。患者刚到急诊室就诊时，急诊工作人员见其近乎晕厥。偶尔服用布洛芬，主要是近2天。n既往史5年前患有非典型肺炎4年前患有憩室病n家族史父亲死于结肠癌。n个人史饮酒史20年，每天3-～12杯啤酒，两周前戒酒2周前戒酒，但2天前曾饮3杯啤酒。与妻子一起生活夫妻同住，未生育。户外庭院家具销售员。无不良违禁药物应用史。n系

3、统回顾无其它其他特殊病史。n用药史偶尔服用布洛芬n过敏史无明确药物过敏史。n体格检查一般情况男性，病态慢性病面容，较实际年龄显苍老，脸色苍白，多汗，思睡状。生命体征BP90/55mmHg（因思睡不能测定其直立位血压），P140次/分，RR20次/分（呼吸浅表），T37.5℃。问题皮肤苍白，多汗，皮肤弹性好不肿，无肝掌。头眼耳鼻喉双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，眼球运动正常，；巩膜黄染，；嘴唇可见血迹。颈部/淋巴结颈软，无肿块。肺/胸部呼吸音清晰。心血管可闻及S1，S2，未及S3，无二尖瓣反流。腹部病例描述柔软，无触痛，肠鸣音（+），无可触及的以及搏动包块。直

4、肠黑便明显，潜血阳性。四肢冰凉。神经系统:思睡，但神志清楚，对人物、时间、地点的定向力正常，Ⅱ～Ⅻ对脑神经正常，扑翼性震颤阴性。n实验室检查：Na139mmol/LHgb4.9g/dlAST92IU/LPro5.0g/dlK4.2mmol/LHct14.0%ALT43IU/LALB2.0g/dlCl102mmol/LWBC6.8x103/mm3ALP114IU/LCa8.5mg/dlCO222mmol/LPlt191x103/mm3TBil5.9mg/dlPhos5.4mg/dlBUN39mg/dlaPPT28.1SSCr0.9mg/dlPT15.5SGlu158

5、mg/dlINR1.6n心电图正常窦性心律，无ST段改变，无Q波。n食管、胃、十二指肠镜检查胃灌洗胃液冲洗和血液动力学复苏后行食管、胃、十二指肠镜检查，行内镜提示食管下段可见三度静脉曲张Ⅲ°伴乳头征[注：红色征，镜下有时可见曲张静脉表面出现红色条纹或血泡状改变，称为“红色征”，用以区分曲张静脉易出血和不易出血]（血小板纤维蛋白堵塞，近期出血征象）。n病例评估39岁，男性，有酗酒史，因出血性食管静脉曲张破裂所致出血到急诊就诊入院。实验室检查结果提示严重贫血、低蛋白血症、血清转氨酶升高和凝血障碍。明确的酗酒史提示患者有酒精性肝病所致静脉曲张可能。患者应入住重症监护室以

6、行进一步治疗。问题发现问题1.a.请列出该患者的药物治疗问题。（图40-1，见原书第115页）图40-1酒精性肝硬化对内脏静脉影响的关系解剖图。(经允许引用自ReprintedwithpermissionfromMulvihillML.HumanDiseases:ASystemicApproach,4thed.Norwalk,CT,Appleton&Lange,1995:202.)发现问题1.a.请列出该患者的药物治疗问题。。1.b.哪些信息支持食道静脉曲张出血的诊断？哪些信息提示与疾病的严重程度相关的指针有哪些？预期目标2.该临床状况患者临床状况的治疗目标是什么

7、？可选方案3.a.针对该患者的非药物干预措施有哪些？3.b.针对该患者的药物干预措施有哪些？最佳方案4.a.处理该患者当前问题应采取的药物治疗方案有哪些？4.b.若出血的原因不明祥，如何更改药物治疗方案？结果评估5.应选择哪些临床和检验参数来评价治疗疗效，并尽可能减少药物不良反应的发生？患者教育6.应告知患者哪些药物治疗信息？临床拾珠在行考虑为上消化道出血患者行食管、胃、十二指肠镜检查之前，宜予以持续静脉注射质子泵抑制剂持续静脉注射治疗是适宜的；但是，一旦明确出血原因是的病因是源自曲张食管静脉曲张，则应停止持续静脉注射时，因为没有证据证实其在此情况下该治疗的有效性

8、，应停止该