连续肾替代治疗

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1、连续肾替代治疗（CRRT）在ICU中的应用北京人民医院 安友仲　 自从1977年Kramer医生首先将持续动静脉血液滤过（CAVH）应用于临床以来，连续肾替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）技术得到了迅速的发展，它在危重症病人中的应用被认为是近年来ICU的重要进展之一。 一、CRRT的清除机制及常用治疗模式 1．CRRT治疗时各种溶质的清除机制　代表物质  清除机制小分子溶质（MW<300） 尿素氮、肌苷、氨基酸扩散（CVVHD）对流（CVVH）中分

2、子溶质（MW500～5000） vitB12、万古霉素对流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介质对流吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白 对流　 2．目前CRRT常用的治疗模式 *缓慢持续超滤(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)　　*持续静（动）-静脉血液滤过(continuousvenous(arterio)-venoushemofiltration,CV(A)VH)　　*持续静（动）-静脉血液透析(continuousvenous(arterio)-

3、venoushemodialysis,CV(A)VHD)　　*持续静（动）-静脉血液透析滤过(continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltration,CV(A)VHDF)　　*持续静-静脉高通量透析(continuousveno-venoushigh-fluxdialysis(CVVHFD)　　*血浆置换（plasmaexchange,PEX）　　*血浆吸附灌流(plasmaabsorptionandperfusion,PAP) 二、CRRT的特点 1．对血

4、流动力学的影响：与普通间断透析相比，CRRT最大的特点是治疗时血流动力学稳定。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。　　2．对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注。　　3．控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比，CRRT可持续而平稳地控制氮质水平。　　4．对水、电解质、酸碱平衡的控

5、制：CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。 三、CRRT的适应症　1．肾性适应症—急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗 （1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：　　①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。　　（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：　　①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变　2．非肾性适应症—由于CRRT对炎

6、性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。 （1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α（TNF-α三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。炎

7、性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。Braun,Wakabayashi与Kellum等的研究均证实：持续血液滤过可有效地清除TNF-α,IL-6,IL-8等炎性介质，血循环中炎性介质的水平降低。虽然有研究显示血液滤过可以改善败血症动物的生存率，但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。　（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的

8、产生。但由于CRRT进行超滤时可能会减少心输出量，所以治疗时应密切监测血流动力学指标。　（3）心肺转流术中与术后：进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活，都会导致组织水肿与心、肺功能不良，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。　（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-