OT康复评估量表

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1、文山州人民医院康复医学科脑卒中作业治疗评估、计划记录表(OT)科别------------住院号-----------入院日期：年月日姓名------------性别/年龄------------床号-----------部门………主管医生签名：---------主管护士签名：------------职业………………婚姻状况………………………教育程度-----------------患侧：左----右--------利手：左右测试日期:--------------检查者:……………/…………..目前诊断既往史:发病(受伤)时间:年月日脑损伤入院时间：年月日手术诊断脑炎病因高血压中风

2、糖尿病脑损伤心脏病肿瘤其他（特殊疾病）车祸跌倒其他（特殊）4文山州人民医院康复医学科评估结果日期（发病第几周）年月日（第几周）年月日（第几周）年月日（第几周）1、意识水平清醒嗜睡朦胧清醒嗜睡朦胧清醒嗜睡朦胧2、认知功能（MMSE）时间定向短时记忆跟随指示专注力总分（/30）无明显认知障碍正常受损正常受损正常受损：跟随0/1/2个指令正常受损总分（/30）无明显认知障碍正常受损正常受损正常受损：跟随0/1/2个指令正常受损总分（/30）无明显认知障碍正常受损正常受损正常受损：跟随0/1/2个指令正常受损3、患肢感觉功能触觉正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏温度觉正常减弱

3、消失过敏正常减弱消失过敏正常减弱消失过敏上肢本体感觉正常减弱消失正常减弱消失正常减弱消失下肢本体感觉正常减弱消失正常减弱消失正常减弱消失实物觉试验/5/5/5患侧忽略正常视觉忽略偏身忽略正常视觉忽略偏身忽略正常视觉忽略偏身忽略4、患侧运动功能口及面部肌肉活动正常受损正常受损正常受损PROM左右肩肩肘肘腕腕左右肩肩肘肘腕腕左右肩肩肘肘腕腕肩痛有没有程度012345678910有没有程度012345678910有没有程度012345678910肩半脱位没有向下向前没有向下向前没有向下向前水肿有没有注明有没有注明有没有注明肌张力（Ashwolth）01234级01234级01234级上肢

4、功能恢复级别（香港职业治疗师协会—2002）第级（七级分法）第级（七级分法）第级（七级分法）平衡功能：坐平衡站平衡0分：完全依赖别人帮助进食。2分：某种程度上能运用餐具，通常是勺子或筷子。但在进食的整个过程中需要别人提供协助。4文山州人民医院康复医学科Barthel日常生活评估表进食5分：能使用餐具，通常是勺子或筷子。但在进食的某些过程仍需要别人提供协助。8分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行进食；或进食过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。10分：可自行进食，而无需别人在场监督、提示或协助。修饰0分：完全依赖别人处理个人卫生。1分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需

5、要别人提供协助才能完成。3分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。4分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行处理个人卫生；或过程中需别人从旁监督或提示，以策安全。5分：病人可自行处理个人卫生，不需别人在场监督、提示或协助。男性病人可自行剃须，而女性病人可自行化妆及整理头发。洗澡0分：完全依赖别人协助洗澡。1分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。3分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。4分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行洗澡；或过程中需别人从旁监督或提示，以策安全。5分：

6、病人可用任何适当的方法自行洗澡，而无需别人在场监督、提示或协助。穿衣0分：完全依赖别人协助穿衣。2分：某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。5分：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。8分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行穿衣；或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。10分：自行穿衣而无需别人监督、提示或协助。控制大便0分：完全大便失禁。2分：在摆放适当旳姿势和诱发大肠活动的技巧方面需要协助，并经常出现大便失禁。5分：病人能采取适当的姿势，但不能运用诱发大肠活动的技巧；或在清洁身体及更换纸尿片方面需要协助，并间中出现

7、大便失禁。8分：偶尔出现大便失禁，病人在使用栓剂或灌肠器时需要监督；或需要定时有人从旁提示，以防失禁。10分：没有大便失禁，在需要时病人可自行使用栓剂或灌肠器。控制小便0分：完全小便失禁。2分：病人是经常小便失禁。5分：病人通常在日间能保持干爽但晚上小便失禁，并在使用内用或外用辅助器具时需要协助。8分：病人通常能整天保持干爽但间中出现失禁；或在使用内用或外用辅助器具时需要监督；或需要定时有人从旁提示，以防失禁。10分：没有小便失禁或在需要时病人亦可自行使用内用或外用辅