胃癌并脑中风个案查房

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1、个案查房2012-09-19个案查房日期：2012-09-20地点：医生办公室查房主持人：XX护士长主讲人：XX病例简介姓名：凌自修性别：男年龄：80岁职业：农民住址：婚姻：已婚出生地：供史者：患者本人可靠民族：汉族入院日期：2012-08-22现病史患者无明显诱因于一月前开始出现腹胀，伴纳差、腹痛，无畏寒发热，无胸闷咳嗽，无腹泻，无恶心呕吐，2012-08-08至XX八院行腹部超声检查示：肝内胆管结石，胆囊炎，胃腔高度扩大，胃腔内大量内容物，予以禁食、胃肠减压、灌肠及营养支持等对症处理，症状有所好转。后为进一步治疗，08-18转至

2、南京市鼓楼医院治疗，行腹部CT示胃内大量液体潴留，胃窦部胃壁增厚。腹部平片示中腹部短小气液平，胃镜示胃癌伴幽门梗阻。予胃肠减压后，症状稍缓解.患者为进一步治疗，08-22来我院就诊，收住入院。既往史：患者四年前有脑中风病史，现有右侧肢体肌力减退，言语含糊，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认药物过敏史。个人史：生于南通市，久居本地，无吸烟、嗜酒史。家族史：否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家族史。体格检查：患者于2012-08-22入院。入院查体温36.2℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，

3、血压：120/70mmHg。专科检查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。实验室及器械检查腹部超声示：肝内胆管结石，胆囊炎，胃腔高度扩大，胃腔内大量内容物。腹部CT示：胃内大量液体潴留，胃窦部胃壁增厚。腹部平片示：中腹部短小气液平。胃镜示：胃癌伴梗阻。病例简介患者2012-08-22拟诊“胃癌伴幽门梗阻”入院，入院后积极完善各项检查，予以禁食、胃肠减压。08-23抽血查中性粒细胞81.3↓，总蛋白59.4↓，白蛋白32.8↓，遵医嘱予抗炎、抑酸、补液等处理.于08-27在全麻下行

4、胃癌姑息切除，术中失血150ml,未输血。后转入ICU监护治疗。08-28转回病房。术后胃管、尿管、深静脉导管各一根，腹腔引流管两根留置在位畅。遵医嘱给予抗炎、止咳、支持治疗，并做好相关的基础护理、专科护理、安全护理。08-31患者有肛门排气，拔除胃管，09-03拔除尿管后有尿失禁的现象。针对此问题指导患者进行膀胱功能的训练，并保持会阴部干燥，床单元清洁。09-12拔除左侧腹引。今为术后第24天，引流管、深静脉导管各一根在位畅。患者现仍行抗炎、补液支持治疗，口服利尿剂、雾化吸入中。已协助患者床边站立，主诉无力。针对患者的情况，要做好

5、基础护理、活动指导、导管护理，并实施安全措施。注意观察各种潜在的并发症。针对患者住院期间的情况，制定了以下的护理措施：患者今为术后第24天，住院期间，根据病人的情况，制定了以下的护理计划：护理计划2012-08-23护理诊断：舒适的改变与胃管留置有关护理目标：患者两日内能耐受管道的留置护理措施：1、妥善固定胃管及负压器，每天更换胃管胶布，及时拭去胶布痕迹。2、做好口腔护理，保持口腔清洁卫生，防止感染。3、及时倾倒吸出的液体。4、告知患者及家属留置胃管的必要性，避免患者的意外拔管。护理评价：2012-08-25患者能适应胃管的留置。护

6、理评价：2012-08-16患者。2012-08-23护理诊断:清理呼吸道低效与无力咳嗽有关护理目标：患者两日内能进行有效咳嗽护理措施：1、讲解咳嗽、咳痰的重要性，教会病人有效咳嗽的方法。2、鼓励咳嗽，协助拍背3~4次/d，利于咳痰。3、必要时遵医嘱给予雾化吸入，并备好吸痰装置。4、监测血气变化，有异常及时汇报医生。5、每次咳嗽咳痰后给予氧气3~4L/min以减轻缺氧症状。护理评价：2012-08-25患者能进行有效咳嗽。2012-08-24护理诊断：焦虑与环境改变、担心疾病有关护理目标：患者两日内焦虑感减轻。护理措施：1、介绍病区

7、环境，住院规则，管床医生护士及同病房室友。2、主动与病人交谈，解释相关疾病和手术的知识，以增加病人对手术治疗的信心。3与患者及家属交谈时要耐心，语气平和，建立良好的护患关系。4、鼓励家属与朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。护理评价：2012-08-26患者焦虑感减轻，夜间睡眠6-7小时。2012-08-24护理诊断：潜在并发症水电解质紊乱与禁食有关护理目标：密切观察患者有无水电解质紊乱的症状，如有异常及时汇报医生及时处理护理措施：1、评估患者意识状态，皮肤黏膜弹性、色泽及出入量情况2、监测血压、脉搏，同时观察患者意识

8、状态。3、遵医嘱静脉补充液体和电解质，保证液体量按时输入。4、遵医嘱抽血化验。护理评价：2012-08-24护理诊断：知识缺乏与缺乏手术相关知识有关护理目标：患者及家属两日内了解疾病相关知识。护理措施：1、评估患者知识缺乏的程度，理解