煤矿特大安全生产事故典型案例

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1、煤矿事故调查与案例分析王亚军13766817595黑龙江科技学院案例分析的基本特点案例分析不同于事故的调查与处理。事故的调查与处理是在有关领导部门和司法部的主持参与下,会同专家小组,对事故进行全面的现场勘查,证人询问,技术鉴定和现场模拟,在取得人证物证的基础上,提出事故的鉴定报告,并按法律程序提出事故处理方案。而案例分析作为一种教学培训方法,进行案例分析时,已不可能进行事故的全面调查,而只能在原调查资料的基础上进行综合分析,它的重点是搞清事故原因和总结经验教训,找出防范措施;另一方面,案例分析的主要目

2、的在于它所具有的教育意义。通过案例分析,能最大限度地发挥反面教材的教育作用,能最深刻地揭露事故的自然原因和社会原因。1.案例分析是对已经结案的事故进行综合分析,只能在原调查资料的基础上进行;2.案例分析的结论不具有法律效力,不能作为重新追查事故的依据;3.案例分析的重点是查清事故原因,透过事故现象找出发生规律及隐患转化规律,总结经验教训,提出防范措施;4.通过案例分析,可以对一切与预防煤矿事故,加强煤矿安全管理工作有关的方面提出整改措施及建设性意见。案例分析的基本方法1.技术分析法进行技术分析时,必须

3、考虑各种因素,切忌单纯从事故的表面现象进行分析。技术分析应注意以下要点:(1)违章行为分析:(2)设备、工具的安全检验及分析:(3)环境因素的综合分析:(4)劳动组合分析:2.发生机理分析法:3.基本计算分析法:4.责任分析法:查清与事故发生有关的所有人员应负的责任,重点是违章指挥和违章作业人员。事故调查的目的事故调查处理的主要目的是通过对事故的调查,查清事故发生的经过,科学分析事故原因,找出发生事故的内外关系,总结事故发生的教训和规律,提出有针对性的措施,防止类似事故的再度发生。煤矿事故调查的依据《

4、煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》(二○○八年十二月十一日)《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《企业职工伤亡事故调查分析规则》《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(废止)《特别重大事故调查程序暂行规定》《企业职工伤亡事故分类》事故分级根据事故造成的人员伤亡或者直接经济损失,煤矿事故分为以下等级:(一)特别重大事故,是指造成30人以上死亡,或者100人以上重伤(包括急性工业中毒,下同),或者1亿元以上直接经济损失的事故;(二)重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上

5、100人以下重伤,或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故;(三)较大事故,是指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重伤,或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故;(四)一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故。事故调查的权限特别重大事故由国务院组织事故调查组进行调查,或者根据国务院授权,由国家安全生产监督管理总局组织国务院事故调查组进行调查。重大事故由省级煤矿安全监察机构组织事故调查组进行调查。较大事故由煤矿安全

6、监察分局组织事故调查组进行调查。一般事故中造成人员死亡的,由煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查;没有造成人员死亡的,煤矿安全监察分局可以委托地方人民政府负责煤矿安全生产监督管理的部门或者事故发生单位组织事故调查组进行调查。事故调查程序事故调查组的职责查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况确定事故责任者提出事故处理意见和防范措施的建议写出事故调查报告事故调查报告的内容背景信息(事故单位的基本情况、事故发生时间地点、事故涉及人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人)事故描述(事故发生

7、顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量)事故原因(直接原因、间接原因)事故教训及预防事故发生的建议(采取措施、长期行动规划)事故责任人的处理建议事故调查组成员名单其他需要说明事项事故原因分析时通常明确的内容事故发生之前存在什么样的不正常不正常的状态是在哪儿发生的在什么时候首先注意到不正常的状态不正常状态是如何发生的事故为什么会发生事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)分析可选择的事件发生顺序事故原因分析的基本步骤整理和阅读调查材料分析伤害方式(受伤部

8、位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为)确定事故的直接原因:确定事故的间接原因:事故发生的直接原因,是指直接导致事故发生的原因(是事故鉴定书结论)。事故发生的间接原因:是使直接原因得以产生和存在的原因。物的不安全状态(机械、物质、环境)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(无防护、防护不当);设备、设施、工具、附件有缺陷(设计不当、结构不合安全要求;强度不够;设备在非正常状态下运行;维修、调整不良);个人防护用品用具等缺少或有缺陷;

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