抗菌药物在特殊情况下的应用

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1、抗菌药物在特殊情况下的应用烟台毓璜顶医院感染性疾病科蒲增惠特殊生理情况：老年人孕妇哺乳妇新生儿特殊病理情况：肝功损害肾功损害抗菌药物在老年感染病人中的应用老年人生理特点：体内脂肪增多↑重要脏器血流量↓全身水含量↓血浆白蛋白↓肾功能↓抗菌药在老年体内的变化1、对清除过程的影响2、对吸收过程的影响3、对分布过程的影响4、对代谢过程的影响老年-1、对清除过程的影响肾脏是主要排泄途径老年体内半衰期延长清除速度减慢青霉素类、头孢菌素类、其它B-内酰胺类多数品种、万古霉素、氨基糖甙类主要自肾清除老年-2、对吸收过程的影响口服药胃肠血流减慢、黏膜萎缩、蠕动减慢、吸收功能减少肌注药肌肉血流

2、减慢、肌肉萎缩、吸收减少老年-3、对分布过程的影响无规律性变化老年-4、对代谢过程的影响老年肝脏血流减少、经肝脏代谢和肝胆系统排泄的药物清除减慢老年-常见感染病种：肺炎、AECOPD、尿路感染、胆道感染、败血症等致病菌：大肠埃希菌、肺炎克雷白菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌等G-菌；金葡、肺炎链球菌、肠球菌等G+菌老年-如何选用抗生素？首选低毒杀菌类：青霉素类头孢菌素类其他B-内酰氨类确有指征选毒性大者需监测药物浓度:氨基糖甙类只作为联合用药老年应用抗菌药物不良反应多氨基糖甙类耳肾毒性青霉素脑病抗生素相关性腹泻和伪膜性肠炎喹诺酮神经系统症状加替沙星引起血糖波动抗生素在孕妇中的

3、应用-双因素孕妇生理特点：1、吸收过程：口服达高峰T略迟。2、分布过程：血浆容量↑、蛋白↓，血药浓度相对低。3、消除过程：血流↑、肾流量↑、肾小球滤过率↑，消除加快。4、代谢过程：肝负荷↑，肝毒性↑、肝损害。如四环素致肝脂肪变、红霉素肝损抗菌药物对胎儿的影响：母体→胎盘屏障→胎儿体内影响分为以下3种情况-1、致畸和明显毒副作用，禁用！四环素-全身骨骼、“四环素牙”、致畸磺胺药-新生儿核黄胆氯霉素-“灰婴综合征”甲硝唑-致畸利福平-致畸金刚烷胺-致畸2、对母体胎儿有一定影响，确有指征权衡利弊TDM下慎用或尽量避免使用！氨基糖甙类万古、去甲万古喹诺酮异烟肼必须用时加B6氟胞嘧啶呋喃

4、妥因3、孕期可用毒性低药物青霉素类头胞菌素类大环内酯类中的红霉素、阿奇霉素FDA对妊娠期药物分类A类：在妊娠妇女中进行过研究，无危险性；B类：动物实验无危险性，人类研究无足够资料；或动物实验有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验研究有毒性，人类研究资料不充分，但药物的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用可能以获益为主；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。A类：无B类：青霉素类及其加酶抑制剂合剂、头孢菌素类、氨曲南、美洛培南、磷霉素、红霉素、阿奇霉素C类：氟喹诺酮类、克拉霉素、COSMZ、万古霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、异烟肼、吡酰胺、利福平等D

5、类：氨基糖甙类X类：奎宁抗菌药在哺乳妇中的应用药物分泌至乳汁的量少数超过给药量1%婴儿自乳汁中摄入的量婴儿胃肠吸收的量药物在乳汁中分泌情况乳汁浓度较高：乳汁浓度与母体相似：SMZ、SD、异烟肼乳汁浓度为母体50%：氯霉素、红霉素另外四环素也较高：----暂停哺乳乳汁浓度较低：氨基糖甙类----TDM下应用青霉素、头胞菌素----可不停哺乳肝功能损害时抗菌药的应用抗菌药物对肝脏作用肝病时应用青霉素无明显肝毒性正常剂量头孢菌素转氨酶一过性↑使用氨基糖甙万古霉素多粘菌素抗菌药物对肝脏作用肝病应用四环素严重脂肪变性静注易避免氯霉素黄疸、ALT↑红C↓避免红霉素减量红霉素酯化物黄疸避免克

6、林类AKP↑、ALP↑减量利福平高胆红素血症避免异烟肼产生乙酰肼-肝毒性避免两性霉素B肝毒性，黄疸，ALT↑避免酮康唑肝毒性避免氟胞嘧啶肝毒性慎用磺胺药肝毒性避免抗菌药物对肝脏作用肝病应用酮康唑肝灭活↓肝毒性避免氟胞嘧啶肝损害慎用磺胺药肝内代谢避免肾功能损害时抗菌药物的应用选择1、低肾毒性2、调整剂量肾功减退药物选择四种情况1、可选用，维持原治疗量或略减2、可选用，剂量需中等减量3、避免使用，确有指征应用在TDM下显著减量使用4、不易应用者1、可选用原治疗量或略减量者红霉素利福平多西环素克林霉素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟氯霉素两性霉

7、素B异烟肼乙胺丁醇甲硝唑环丙沙星酮康唑2、可选用，剂量需中等度减少者青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢孟多头孢西丁头孢呋辛头孢他啶头孢唑肟拉氧头孢头孢吡肟氨曲南亚氨培南磺胺甲噁唑甲氧苄啶氧氟沙星3、避免应用，确有指征应用时在TDM下显著减量应用庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶4、不宜应用者四环素呋喃妥因萘啶酸肾功能减退时给药方案的调整1、根据肾损害程度2、根据内生肌酐清除率肾功能减退程度肾功能试验正常值肾功能减退轻度中度重度内生肌